【原创】全科版诊疗经验分享+反复咳嗽、咳痰20天，胸痛3天。

s****o

    患者，男，40岁，主因“反复咳嗽、咳痰20天，伴右侧胸痛3天”入院。
    患者于入院前20天因感冒受凉后出现咳嗽、咳痰症状，呈阵发性，痰量少，呈白色粘痰，易咳出，无气促，无发热及寒战，无鼻塞、流涕，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，当时未予以重视，未行任何特殊治疗，后上述症状未见缓解，自服感冒药（具体药物及剂量不详）后症状缓解不明显，患者于入院前3天仍有咳嗽、咳痰，呈白色黏痰，且痰量较前明显增多，不易咳出，继而出现气促，伴右侧胸痛，咳嗽或打喷嚏时疼痛加重，跟呼吸无明显关系，患者夜间睡眠欠佳，患者先后去多家诊所就诊，治疗无果后来我院，患者自病程中，神志清、精神尚可，饮食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。既往体健，否认高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核等特殊病史，否认有胸外伤史。
    查体：T：36.6℃ HR：78次/分  R：18次/分  BP:120/80mmHg, 发育正常，营养中等，神志清，精神尚可，步入病室，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径约3MM，对光反射灵敏，咽部无充血水肿，扁桃体无肿大，耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，右侧胸廓无皮疹、静脉曲张，无骨擦感及压痛，叩诊双肺呈清音，双肺底呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，未闻及干性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心浊音界无扩大，心律78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无肌紧张，肝脾不大，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常，**及外生殖器外观无异常，脊柱四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。辅助诊断：
       胸部正位片示：双肺下叶炎症    心电图示：窦性心律  正常范围心电图

讨论： 1、本患者应考虑哪些疾病？该如何鉴别？
           2、若要明确诊断，需完善哪些检查？
           3、目前治疗应如何入手？

患者病情变化随时更新....

s****o

目前治疗：
      抗炎、止咳、化痰（阿奇霉素+氨溴索雾化 一日两次+丹参），治疗一天后病情无好转，患者仍诉痰量较多，不易咳出，右侧胸痛明显，无呼吸困难，后停用丹参，予以高乌甲素止痛。
查血常规未见明显异常，CRP及ESR均正常。

请帮忙看看治疗是否合理？接下来该怎么进行？

郑**林

好主意，要好好学习。

外**宗

肺炎  头孢＋阿奇  氨溴索针  清开灵针

s****o

外科正宗 发表于 2015-9-6 15:54
肺炎  头孢＋阿奇  氨溴索针  清开灵针

怎么解释右侧胸痛？

w****5

条件充需可行胸部ct检查，也可以行纤支镜冲洗检查治疗。
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

a****生

病例特点：
①患者，男，40岁；②主因“反复咳嗽、咳痰20天，伴右侧胸痛3天”入院；③既往体健；④查体双肺底呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，未闻及干性罗音；⑤查血常规未见明显异常，CRP及ESR均正常。胸部正位片示：双肺下叶炎症。心电图示：窦性心律  正常范围心电图；⑥抗炎、止咳、化痰（阿奇霉素+氨溴索雾化 一日两次+丹参），治疗一天后病情无好转。根据楼主提供的信息，试着分析一下：
1、本患者应考虑哪些疾病？该如何鉴别？
本患者应考虑社区获得性肺炎（CAP），其临床诊断依具有以下几点：
a.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴胸痛。
b.肺部闻及湿性啰音。
c.胸部X线检查显示双肺下叶炎症。
对照CAP的临床诊断标准：（1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。）故本例需考虑CVP。
结合本例资料基本排除肺结核、大叶性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺部肿瘤、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎或坏死性血管炎等。但非感染性肺间质性疾病、非典型肺炎（支原体、衣原体等）、肠道革兰阴性菌感染等不能除外。
2、若要明确诊断，需完善哪些检查？
肺CT或MRI；MP-AB；血或痰培养+药敏；ANA/ENA系列；痰找嗜酸杆菌等。
3、目前治疗应如何入手？
完善检查，找出可能病因，对应治疗最好。目前治疗应已经验性应用抗生素抗感染、化痰、止咳、镇痛等对症处理为主。激素类药物暂不建议应用。

南**雨

CT。进一步检查排除
--------------------
此消息发自iPhone版诊疗助手

a****生

sophiajiao 发表于 2015-9-6 16:05
怎么解释右侧胸痛？

胸痛的发生可能与炎症**胸膜反应有关。尽管目前尚未看到胸液，但本例干性胸膜炎不能排除。胸部正位片发现困难或忽略也说不上。应该到放射科借片亲自读片或了解在透视下是否有肋膈角变钝或积液表现情况进行综合评估为好。

零***度

患者病程比较长了，如果能够了解期间应用了哪些抗生素对下一步经验用药有好处，目前患者痰不易咳出，化痰很重要，否则痰出不来，感染不好控制，建议，在氨溴索雾化的基础上日二次静点，口服羧甲司坦，指导家属叩脊排痰，让患者多喝温开水稀释痰液。胸痛的解释我个人赞成anne医生的意见。目前从现有的资料来看仍考虑CAP。用药上考虑用β-内酰胺酶抑制剂，先舒吧，如果三天效果不明显考虑联合阿奇，同时要注意痰颜色的变化，注意厌氧菌感染。查痰培养+药敏指导用药，已经用了这么多天药了，注意真菌感染，最好做个肺CT了解情况，正位片比较局限，痰找抗酸杆菌排除结核。甲强龙停掉，虽然有足量的抗生素保驾，但是对于这个患者目前来看弊大于利。

n****0

回复 5# sophiajiao

肺炎诊断依据第一点：新近出现咳嗽咳痰或原有症状加重，伴或不伴胸痛。
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

s****o

感谢大家参与讨论，谢谢大家指教！
患者用了两天的阿奇霉素没见好转，后来抗生素改为阿莫西林克拉维酸钾静滴，右侧胸痛的症状配合中医针灸、拔罐，但收效甚微，1天后咳嗽好转了，但是痰量还是比较多，白色粘痰，无黄色或绿色痰，无痰中带血。后来开了中药，咨询过中医科大夫，因为不懂，只是了解到主要是化痰的，“生姜、半夏等”，喝了三幅，无效。

s****o

每天查房就很是无语，不知道该怎么跟病人解释，因为处在基层，用药都得受上面局里的限制，一些药根本就没有，爱莫能助，只好想其他办法了。

仔细询问病史：患者病程近1月，先后就诊过多处，也服用过很多药，自己都说不清楚，什么罗红霉素、阿奇霉素、头孢胶囊、阿莫西林胶囊、甘草片，还有好几种糖浆水，效果不太好就换......接着就是输液，乱七八糟，终于能理解“乱投医”的心情了，作为患者，深受疾病困扰，49岁正是身强力壮的时候，躺在病床上，那心情可想而知。冥思苦想，终于茅塞顿开......答案马上为大家揭晓。

x****n

病例特点：
1.男性，40岁
2.反复咳嗽、咳痰20天，伴右侧胸痛3天
3.20天前受凉感冒后咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，少量白色粘痰，易咳出，无气促，无寒战发热，无鼻塞、流涕，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，未治疗，后症状不缓解，自服感冒药症状不缓解。
3天前痰量明显增多，不易咳出，继而出现气促，伴右侧胸痛，咳嗽或打喷嚏时疼痛加重，跟呼吸无明显关系，患者夜间睡眠欠佳。
先后去多家诊所就诊，治疗无果后来我院。既往无特殊病史，否认有胸外伤史。
4.查体：T：36.6℃ HR：78次/分  R：18次/分  BP:120/80mmHg, 神志清楚，精神尚可，步入病室，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径约3MM，对光反射灵敏，咽部无充血水肿，扁桃体无肿大，耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，右侧胸廓无皮疹、静脉曲张，无骨擦感及压痛，叩诊双肺呈清音，双肺底呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，未闻及干性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心浊音界无扩大，心律78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无肌紧张，肝脾不大，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常，**及外生殖器外观无异常，脊柱四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。
5.辅诊：
胸部正位片示：双肺下叶炎症
心电图示：窦性心律  正常范围心电图
查血常规未见明显异常，CRP及ESR均正常


6.诊断
双下叶肺炎
喘息性支气管炎
7.鉴别
间质性肺炎
支气管哮喘
肺部占位病


8.完善检查：
肺部CT、肝胆超声、痰培养，痰菌涂片以及肺功能等。高大上的东西没有了


9.治疗：
给药内容——抗菌药物+抗病毒药物+稀释痰液+扩张支气管平喘
给药方式——静脉+口服+雾化吸入


10.疑问：
右胸痛很明显，何解？
胸膜炎吗？“咳嗽或打喷嚏时疼痛加重，跟呼吸无明显关系”，不支持！
胸壁痛吗？“右侧胸廓无皮疹、静脉曲张，无骨擦感及压痛”，不支持！
大血管吗？比如夹层，病史无高血压，临床没有证据！
膈下器官？胆囊病变吗？需要检查排除！

s****o

xzp_dragon 发表于 2015-9-8 11:57
病例特点：
1.男性，40岁
2.反复咳嗽、咳痰20天，伴右侧胸痛3天

版主思路很好，分析的也很精彩！患者没有气喘症状，只是咳嗽、痰多，现在咳嗽症状不太明显，但是痰量还是没有减少，化痰的都上了，效果却不好。关于右侧胸痛：胸膜炎的话干咳患者居多，患者咳嗽症状轻微，咳痰明显。皮肤视诊并无异常，按目前治疗及患者的表现来看，初步考虑是因肋间神经炎引起的胸痛，多以**样疼痛为主，而病人疼痛性质表现为钝痛，不知道该怎么解释。

x****n

sophiajiao 发表于 2015-9-8 13:03
版主思路很好，分析的也很精彩！患者没有气喘症状，只是咳嗽、痰多，现在咳嗽症状不太明显，但是痰量还是 ...

所以我就往歪了想，大血管和膈下脏器都想了！

s****o

xzp_dragon 发表于 2015-9-8 13:40
所以我就往歪了想，大血管和膈下脏器都想了！

其实临床上就需要像老师这样，不能局限，尽可能都想到，再一一排除，才能避免误诊的悲剧。

a****生

sophiajiao 发表于 2015-9-8 13:03

"病人疼痛性质表现为钝痛，不知道该怎么解释。"...

会不会是肋软骨炎引起？

肋软骨炎是疼痛门诊或胸外科门诊常见疾病，分为非特异性肋软骨炎(Tietze综合征)和感染性肋软骨炎。Tieze综合症一般认为是肋软骨的非特异性、非化脓性炎症，定义为肋软骨与胸骨交界处不明原因发生的非化脓性肋软骨炎性病变，表现为局限性疼痛伴肿胀的自限性疾病。

s****o

anne医生 发表于 2015-9-8 21:46
会不会是肋软骨炎引起？

肋软骨炎是疼痛门诊或胸外科门诊常见疾病，分为非特异性肋软骨炎(Tietze综 ...

跟安老师想到一块儿去了，我也初步考虑是肋软骨炎引起的神经痛。

落***1

结合病史、症状、体征及影像学资料，可拟诊为：肺炎
根据其发病的环境，诊断为：社区获得性肺炎也是可以的
需要完善实验室检查，如血常规.....
其他的如CT，有条件的可以做个.....
处置：抗炎，祛痰.....
头孢他啶、溴己新静滴，补充水分，以稀释痰液，利于排出.....
可口服富露施、百合固金丸合橘红丸....
-----------------------------------------------------------------------------------
胸痛：个人考虑为肺炎伴随症状或咳嗽过程中造成的疼痛。
不支持楼上几位所述的肋软骨炎。
局部外观无变化、无压痛.....

s****o

落魄医生1 发表于 2015-9-9 11:29
结合病史、症状、体征及影像学资料，可拟诊为：肺炎
根据其发病的环境，诊断为：社区获得性肺炎也是可以的 ...

胸痛的位置大概在右侧第三、四肋骨处巴掌大的范围。

s****o

患者咳嗽症状是不明显了，但是痰量还是很多，同时很让人奇怪的是，肺部听诊仅在肺底的地方可以听到粗的呼吸音，并没有听到啰音，真的很困惑，很不解。患者诉痰比较多，感觉咳不出来的时候气憋，像要窒息。
大家能说说，按患者现在的表现，为什么肺部体征不明显呢？痰从何而来，为何接连用了好几天的化痰药效果很差？

s****o

结合十三楼的病史情况，我想到了真菌性肺炎，因为医院里没有抗真菌的口服药，所以嘱其家属到外面药店买，克霉唑胶囊或者制霉菌素片都可以。不知道你们所在医院怎么样，这里是有费用限制的，辗转了几日，患者费用也快到了，得出院，跟患者交代了情况，只能赌一把了，买到药之后吃吃看。出院后2天，患者拿着制霉菌素片来找我了，说找到了药，要我看看是不是。为了对患者负责，建议他去上面的医院做痰培养，以查清病因。患者倒是听话，第二天就去了，几天接到电话，咳痰症状明显好转了，没有再咳嗽，医院的检查结果也出来了，患者说不清，就说有“包子”，唉......终于可以释怀了！

呜呼，医学就是博大精深呐，需要考虑问题全面，不然会误了大事，幸好不是急性的要命的病，不然要跟着吃亏了。

零***度

sophiajiao 发表于 2015-9-10 14:34
结合十三楼的病史情况，我想到了真菌性肺炎，因为医院里没有抗真菌的口服药，所以嘱其家属到外面药店买，克 ...

正常应用这么长时间的抗生素是要注意真菌感染的，我们一般是用氟康唑。

s****o

零下三十度 发表于 2015-9-10 15:03
正常应用这么长时间的抗生素是要注意真菌感染的，我们一般是用氟康唑。

是啊，四处求医，最终的结果就是抗生素的乱用、滥用，还有激素，这样下来很容易引起继发性的真菌感染。

p****1

支气管肺炎的诊断应该成立，胸痛三天就考虑ct支气管镜，有小病大治的嫌疑，抗生素使用一种足够，合理的**，叩背治疗是个不看忽略的细节。
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

a****生

多谢楼主提供的精彩病例！记得，真菌感染病例一般用二性霉素B或氟康唑、伊曲康唑。制霉菌素片口服治疗虽然对症，疗效有这么好吗？还有一事不明，请问楼主患者的胸痛是啥原因引起的，如何解释？

s****o

因为没有见到患者的面，只是打电话随访的，病人说是好多了，去医院做痰培养的时候已经好多了，但还没有完全好，以前医院里用的是克霉唑胶囊，但是现在没有药，老师说的几种药医院里都没有用过，至于胸痛，我才疏学浅，也不知道怎么解释胸痛的缓解，也许真的跟胸膜**有关，咳嗽、咳痰症状好了，胸痛症状也随之减轻。

k****r

sophiajiao 发表于 2015-9-12 16:42
因为没有见到患者的面，只是打电话随访的，病人说是好多了，去医院做痰培养的时候已经好多了，但还没有完全 ...

基层治疗受到检查和用药的诸多限制，如果是大型医院。痰培养药敏是不可缺少的，甚至肺功能和气管镜。
这样虽然疾病可以更早的明确诊断，但患者经济负担加大。
后头看这个病例，如果详细问一下用药史，工作环境和疾病特点，是不是可能有所收获，但现实情况下
不见得可以完全做到。
再次感谢您对活动的支持。