[病案讨论] 间断胸痛2年，加重9 h. [答案公布]

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[病案讨论] 间断胸痛2年，加重9 h. [答案公布]    https://bbs.iiyi.com/thread-2609098-1.html


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解 析

图1 冠状动脉造影：左主干中段对比剂充盈缺损，可见夹层征象

图2 多普勒超声表现：升主动脉分开为两个腔，中间有内膜片

图3 MRI表现：主动脉弓层面见主动脉不规则撕裂，分为真假腔

患者男，61岁，因“间断胸痛2年，加重9 h”入院。2年前因急性下壁心肌梗死接受右冠状动脉内支架植入术。入院查体：BP 120/75 mmHg，HR 60 次/分，心脏各瓣膜区听诊无杂音。CTnI 3. 62 ng/L。ECG：窦性心律，II、III、avF导联病理Q波，ST-T无明显改变，考虑急性冠状动脉综合征。冠状动脉造影：左冠状动脉主干中段自发性夹层（图1），狭窄75%，前降支、回旋支和右冠状动脉无明显狭窄。于左冠状动脉主干植入支架。术后患者胸痛缓解。48 h后常规多普勒心脏超声检查，发现主动脉夹层（图2）。72 h后MR检查确诊为I型主动脉夹层（图3）。

讨 论

急性冠状动脉综合征是心脏内科最常见的胸痛原因，根据病史、心电图和酶学检查，多数患者在入院后可获确诊，部分患者经择期冠状动脉造影检查确诊。根据疼痛性质、主动脉瓣听诊区杂音、酶学检查结果及冠状动脉造影表现，可鉴别主动脉夹层和急性冠状动脉综合征。

本例患者有心肌梗死病史，入院时胸痛，心肌酶增高，冠状动脉造影左主干夹层、狭窄，故诊为急性冠脉综合征，进行左主干介入治疗。48 h后床旁多普勒心脏超声发现主动脉夹层，72 h后MRI确诊主动脉夹层。

本例患者提示：①对于急性冠状动脉综合征患者，要重视ECG变化，特别是ST-T的动态改变。本例患者虽有心肌梗死病史，酶学增高，但ECG只有II、III、avF病理性Q波，ST-T未见有意义的改变。②对于疑诊冠状动脉综合征患者，冠状动脉造影前需先进行心脏多普勒超声检查。本例患者入院48 h后心脏多普勒超声发现明显夹层征象，如术前完成检查，可避免误诊。③冠状动脉造影时发现左主干夹层，需考虑主动脉夹层撕裂累及左主干的可能，必要时可行升主动脉造影以资鉴别。

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对于急性心梗表现或者下肢缺血表现的患者需要注意排除主动脉夹层的情况