【讨论】一例剖腹产胎儿死亡的原因？

t****o

某县级医院的病例：
产妇 26岁，体形不胖（体重不清），尿糖+++，血糖正常(医生说），其余检查和化验无异常。胎儿巨大（剖出后体重12.5斤），术前胎心正常。选L2-3行硬膜外麻醉，试验量5ml后给麻醉剂量10ml，麻醉上平面T8。消毒前发生低血压综合征，立即给**静脉，向左侧推子宫，几分钟后血压接近正常，10分钟左右剖腹见子宫颜色发暗，剖出胎儿呈苍白色，评分0，无心跳，抢救无效。产妇没有其他问题。

提供的病例仅此。虽然胎儿死亡的原因是缺氧窒息，但是低血压时间不长，为何胎儿死亡？子宫呈颜色发暗（没见过，一般是鲜红色）？麻醉医生在处理上有何问题？如何处理才恰当？

w****m

感谢斑主的支持我们麻醉，同时希望更多的人向上面的斑主学习，更希望更多的麻师们对上面的问题做出回答！

〖***狼

我想说几句:很明显从术前到产出,胎儿经力了有胎心 到没 心跳的过程(如果检查没问题的话),其实会发生这中情况就3个方面的原因:一病人因素  2手术因素  3麻醉因素.当时不在场,手术因素不好说,但就其他2个方面我的看法(很明显循 环因素导致的可能性较大)是:1胎儿巨大（剖出后体重12.5斤  )这是胎儿缺氧很重要的一个原因,2孕妇的低血压综合征.3硬膜外麻醉的原因A本身硬膜外麻醉就会导致子宫血流的影响(严重影响的发生频率不是很高)会造成子宫血流 的从新分配(这点在国内不是很统一)B麻醉推药过快,加 重循 环的抑制.就一般人来说你的推药是不成问题的,但对这样的病人来说就不一样了, 一般地说他术前应有做B超,应会发现是巨大胎儿,这时对我们来说最怕的是循 环的抑制,加 重他的缺氧.你在推5ML后就是10ML我想太快了,我想你应按高龄老人的做法来推药,这样给他的机体有个相对代尝的时间, 还有我想你最好先给他个循 环轻度负荷.(当然在这操作中是不 感说你有原则上的错误) .至于血糖的问题,我想你不是做全麻,病人没任何的症状,要在那样短的时间要出现因血糖问题从有胎心 到没 心跳的过程,那是不可能,何况血糖才是诊断糖尿病的重要依据而不是尿糖,以上是个人观点,我 深爱麻醉,希望大家 成为我的同行的好友,我的QQ是281204263加我,好吗?

[ Last edited by 〖醉〗老狼 on 2005-3-20 at 12:20 PM ]

w****m

感谢你精彩的发言．，我代表麻醉同仁欢迎你

非***活

总的来说，我个人认为，麻醉师没有什么不当之处，术中产妇的各项生命体征，基本保持平稳，血压下降只不过是一过性的，很及时的给纠正过来，是不是病人本身的原因造成的子宫卒中，导致胎死宫中。不知道当时的宫缩怎么样，是否保留了子宫。

t****o

此患者无其他产科并发症，但血糖控制不祥，考虑控制不佳（尿糖＋＋＋），麻醉 过程发生仰卧位综合症，低血压时间不祥。故原因考虑如下：
1、胎儿本身肺发育不成熟及低血糖致胎儿呼吸窘迫综合症和胎儿复苏困难。
2、剖宫产胎儿取出时间过长加重胎儿窒息时间。
3、妊娠合并糖尿病致孕妇小血管病变及麻醉引起的低血压所致的胎儿宫内缺氧，和麻醉平面过高，孕妇低氧血症。
麻醉处理可考虑
1、以选择硬膜外为佳，局麻药中不加肾上腺素。
2、控制麻醉平面，吸氧防止低血压、呼吸困难、恶心呕吐。
3、术中监测血糖、尿糖、尿酮体，使血糖控制在》=100mg/dl。
4、准备好新生儿的抢救设备，均以早产儿处理，防止新生儿低血糖。
5、详细询问病史，本人还怀疑术前胎儿胎心是否一直稳定。
至于子宫颜色，我也没碰到过，我考虑1是否为心理因素。2低氧血症。
拴塞不是很支持，1若子宫血管拴塞可致子宫坏死，脐带拴塞胎盘检查应有所发现。

以上观点,为个人看法,希望大家能够提出异议.
另外谢谢,支持.

r****0

个人觉得和麻醉关系不大。
应该说产科医师的产前的诊断很重要，新生儿窒息死亡的重要原因是胎儿宫内窘迫！

i****g

如果说和麻醉有关系，那就是硬膜外用药单位时间太多了，一般10毫升的容量就能很好的满足剖腹产的手术要求。

h****3

我有时做剖腹产时也象你一样用药，不过 病人没有仰臣综合症，我觉得最大的影响就是血液动力学。看了以上的病人资料，认为如麻醉师好象没有多大的关系。

柏*

术前评估重要
1：了解巨大儿胎心是否一直都稳定
2：了解产妇平时仰睡时对胎心的影响
3：上面老师说10分钟后见子宫发暗，明显子宫已经缺血多时，可能从病人血压下降开始子宫的缺血就一直末得到有效代偿。原因
                            a:麻醉因素至回心血量减少和血流再分布（次要因素）
                            b:胎儿巨大压迫髂内A（少见）和下腔V（主要因素）
4：从破子宫到胎儿取出的时间长短（有关）
5：巨大儿和正常儿的复苏有什么不同（有关）

8****5

可能是胎儿宫内窒息或发育异常(胎儿畸形)

z****1

根据该病史个人愚见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　造成胎儿死亡是因为：１．该孕妇怀巨大儿特别是孕晚期压迫腔静脉更显著，回心血量减少胎盘供血受影响虽然能代赏但受产妇**影响．产妇绝不能接受仰卧位．２．受麻醉影响，大量容量血管扩张，＜平面过高更显著＞．胎盘缺血缺氧进一步加重，加速了胎儿死亡．３．麻醉后发生仰卧位低血压＜我认为是仰卧位和麻醉双重作用＞虽已处理，那只是产妇的表面现象，胎儿缺血缺氧持续存在．４．你处理后病人依然是仰卧位一直到十几分钟后剖开发现子宫变色．　　　　　　　　　　　　　　　　　　

李*醉

认同１２楼见解！