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上周四一个50岁男病人,从外地来,在医院工作,该院神经科和心内科医生陪同。
一年半以来有两个阶段的发作性头晕。
第一个阶段是一年半以前,为典型的变位性晕,特别是由平卧位向右侧翻身以及从坐位平躺时最明显,症状持续时间为数秒至数十秒,表现为头晕或眩晕,诊断为脑供血不足,输液治疗,2周左右症状缓。
第二个阶段是2个月前,类似症状再次发作,依然给予输液治疗,但不像第一次那么幸运,症状并未得到缓解。遂做进一步检查:头MRI未见异常,头+颈CTA显示RVA纤细终末段闭塞,LVA起始部60%-70%的狭窄。颈动脉超声:双侧颈动脉有粥样斑块。冠脉CTA显示有数支程度不足50%左右的狭窄(病人无心脏方面的症状,问病人为何要做冠脉CTA,告诉我因为脑血管出问题了,担心心脏血管也有问题,所以就做了检查)。发现双侧椎动脉有问题之后,当地医生考虑该病人的发作性眩晕与椎动脉病变有关,右侧椎动脉先天发育不良,而左侧椎动脉又有狭窄,导致椎基底动脉系统供血不足或灌注不足,从而导致了反复眩晕发作。除继续输液治疗之外,病人戒烟,并开始使用他汀和阿司匹林(既往有高脂血症,但未用他汀治疗)。采取上述措施后,发作性头晕症状依然没有任何缓解的迹象,病人和医生对这个问题越来越纠结合焦虑:LVA要不要放支架?
查体:Dix-hallpike试验:右侧(+),左侧(-);Roll-test试验:右侧(+),左侧(-);从座位到平卧试验:(+)。所有阳性试验出现的眼震都是扭转性眼震,上极向地或向右侧。潜伏期比较长,Dix时只出现了一次眼震(为什么会这样?那天发微信问梦蝶了,梦蝶说也许最初耳石不在最低位。现在想想,也许我做的时候头位不够低?),Roll时眼震持续时间长一些,从座位到平躺眼震持续时间最长,伴随的眩晕症状也最明显。
诊断和处理:想起在***里bronze和梦蝶反复多次提到的眼震类型比诱发方式重要,判断为右侧后半规管BPPV。按照右侧后半规管BPPV给予了Epley复位。复位前我跟病人讲,诊断已经明确,我可以尝试给你复位,但不一定能成功,如果不成功的话,可回当地找会做BPPV复位的神经科或耳科医生再继续复位。比较幸运的是,复位15分钟后再给病人做诱发试验检查都阴性了。既未诱发出眼震,也未诱发出眩晕。病人还嘀咕了一句,躺下去怎么就不晕了?复位一次成功。
病人的最后诊断:1、BPPV(右侧后半规管);2、无症状性左侧椎动脉起始部粥样硬化性狭窄;3、颈动脉和冠状动脉粥样硬化;4、高脂血症。
建议:1、BPPV有时候是可以自愈的,就像去年第一次发作时,以为输液输好的,其实不是,是自愈了(耳石返回到椭圆囊)。但有时候会持续很长时间不能自愈,需要手法复位,譬如这次的发作。将来还有可能再发,如果下次发作与前面两次很类似,可在当地找有经验的医生检查及手法复位治疗。2、心脑血管病一级预防:戒烟、他汀、阿司匹林。
摘自《叩诊锤***》一叶小舟医海日志(头晕眩晕篇)┃2014-12-8 一叶小舟
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