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腰椎Modic改变发病机制及治疗的研究进展 作者：广州中医药大学第一附属医院脊柱骨科 马辉
腰椎Modic改变是指腰椎终板及终板下骨质在MRI上的信号改变。1987年由deRoos等率先报道，1988年Modic等正式系统地阐述了Modic改变的特点，并根据MRI信号的差异提出了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分型，具体分型标准及相应的组织学变化。近20余年来，关于Modic改变的研究主要涉及发病机制、发病概率、与椎间盘退变及慢性腰痛的关系、治疗方式的探讨等方面。笔者检索了国内外研究腰椎Modic改变发病机制及治疗方面的相关文献，现将其中一些重要进展综述如下。
腰椎Modic改变的发病机制
目前关于引起腰椎Modic改变的机制可以归纳为以下几点。
椎间盘及终板的生物力学改变
Brown等对伴有慢性腰痛和椎间盘退变患者手术切除的椎间盘、椎体终板和松质骨进行组织学及免疫组化分析，观测到终板的裂缝和塌陷增多，血管密度的增加和感觉神经纤维数量的增多，并推测这样的改变可能是终板微骨折后纤维血管肉芽组织形成，导致椎间盘营养增加，是造成Modic改变及腰痛的病因之一。Zhao等认为脊柱将所承受重力的轴向负荷向下传导，对椎间盘的形状和容积产生影响，同时引起软骨终板及终板下骨小梁的细微弯曲变形，当载荷过大时，形变难以恢复，造成不可逆损伤，相对于椎间盘来说，终板对于力学的耐受性更差，容易受到损伤，损伤后的终板及终板下骨质在MRI上表现为异常信号。
退变椎间盘引起的生物化学变化
Zhang等通过对许莫氏结节和终板炎进行研究发现，髓核通过微骨折裂缝突入终板并接触到血液循环系统，由于髓核为无血运组织，被免疫系统识别为异物，进而引发免疫反应，产生各种炎症介质，造成终板水肿，在MRI上表现出信号改变。
低毒性细菌感染
作者认为，出现Ⅰ型Modic改变的原因可能是由于椎间盘感染厌氧细菌而出现炎症及水肿，并导致椎间盘退变。存在厌氧菌感染的椎间盘较无感染的更容易出现新发Modic改变。这篇具有更强说服力的文献引起脊柱外科医生的广泛关注。综上，关于Modic改变与细菌感染，特别是与厌氧菌感染的关系目前还没有明确的定论，对于纳入研究患者的选择、活检取材的方式、保存运输样本的方法和时限及培养和鉴别菌群方法的不同都会对结果造成极大的影响，这些因素使得此类研究一直饱受质疑，但综合目前关于这方面的研究，更多的证据指向伴有Modic改变的退变椎间盘存在低毒性细菌感染的可能性更大。但即使存在感染，这种局部小范围的低毒性细菌感染是否是引起椎间盘退变及Modic改变的根本原因目前尚不清楚，这种感染是否能将正常椎间盘转变成疼痛性椎间盘及其机制也仍未知，类似很多疑问都有待进一步研究论证。
伴有腰椎Modic改变的治疗相关的临床研究
由于Modic改变的机制尚不明了，目前缺乏纯粹针对Modic改变进行治疗的研究。国内外相关研究多为针对伴或不伴有Modic改变的脊柱疾病进行对比研究，分析不同术式的选择、治疗后临床预后的差别等方面。这些研究能一定程度上反应Modic改变的特点，为临床治疗提供理论参考，同时引起脊柱外科医生对Modic改变的重视。
物理康复治疗
针对前面所提到的几种可能的发病机制，国内外研究人员也进行了相关的治疗研究。Jensen等研究了休息或锻炼对于慢性腰痛伴Modic改变患者的治疗效果，100例慢性腰痛患者随机分配到休息组和锻炼组，休息组每天2h佩戴弹性腰围卧床休息，锻炼组每周1次、每次1h肌肉力量、动态平衡及轻度体能锻炼，治疗10周，通过问卷方式评价疼痛及活动能力改善、整体健康状况及心理抑郁状况等多项指标，MRI随访评估Modic改变的变化。结果表明两组之间所有指标均无显著性差异，治疗效果相近。因此作者认为休息或运动锻炼对于伴有Modic改变的慢性腰痛治疗效果无差异。但此项研究中休息组时间明显多于锻炼组，且未设立“未治疗组”进行对比，使得研究结论可信度下降。
抗生素治疗
作者认为，鉴于研究的结果，对于腰椎间盘退变伴有Ⅰ型Modic改变的慢性腰痛患者，当常规治疗无效时，抗生素治疗可以作为一个治疗选择。这篇文章与之前细菌培养研究的文章一起发表在欧洲脊柱杂志后，引起巨大争论，许多评论文章及给编辑的信对这个问题进行了探讨。
许多学者质疑Albert的研究，主要质疑点： （1）抗生素治疗方案不够严谨，采用广谱抗生素长期治疗，有滥用抗生素引起多重耐药菌的危险；抗生素目前仅适用于明确的感染疾病，而Modic改变是否是因为感染引起尚无明确定论。 （2）研究方法不够系统科学，需要更大更广泛的病例数量研究，而且应选择单纯存在Modic改变的腰痛患者，而不是合并有椎间盘突出的患者。 （3）即使存在低毒性感染，应首先进行穿刺活检细菌培养，然后进行更具特异性的抗菌治疗。 （4）对比的指标能否代表实际临床的疗效值得怀疑，例如评价功能障碍应采用更为广泛接受并应用的ODI评分。针对这些质疑，Albert本人也做出了相应的解答。
椎间盘激素注射及药物治疗
Wilkens等研究了口服硫酸氨基葡萄糖治疗腰椎Modic改变和腰椎间盘局限性高信号区（HIZ）的临床疗效，结果证实，口服氨基葡萄糖对两者均无明显效果。Koivisto等研究了唑来磷酸对Modic改变相关的慢性腰痛的疗效，结果表明唑来磷酸能显著降低疼痛程度，减少非甾体抗炎药的使用，但其有效性和安全性仍有待大样本研究进一步证实。
手术治疗
对存在Modic改变的相关脊柱疾病临床治疗方面尚无统一认识，与此相关的研究也相对较少。对于伴有Modic改变的患者，保守治疗和手术治疗的选择，不同术式之间的差别，对融合及术后感染有无影响等方面仍然存在较大得争议。Esposito等研究了Modic改变对脊柱融合手术的影响，通过对比不同类型Modic改变术后融合率及临床疗效，结果发现Ⅰ型Modic改变较其他型获得了更好的VAS及JOA评分改善，但融合率相似，无显著性差异。赵栋等比较了伴有终板Modic改变的腰椎间盘突出症患者行单纯开窗间盘摘除术或后路椎间融合术的中远期疗效，结果表明Ⅰ型Modic改变的患者融合手术能取得更好的疗效，而对于伴有ModicⅡ型改变的患者，如无其他合并因素，单纯间盘摘除就能获得满意效果。 来源：中国脊柱脊髓杂志2014年第24卷第10期
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发表于 2014-11-30 15:31
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