中西医结合治疗毒蛇咬伤197例报告
①刘志国，①韩涛，①高玉国，①林以彦，①曹慧，②汪国和
① 安徽省池州市青阳博爱医院，池州青阳 242800
② 安徽省祁门县蛇伤研究所，安徽祁门，245600
我院坐落在皖南山区，青阳县陵阳镇，该地区山林密茂，生态环境均衡，蛇种类繁多，常见的毒蛇有：神经毒类的银环蛇，血液毒类的五步蛇（蕲蛇）、竹叶青蛇、烙铁头蛇、白头蝰蛇，混合毒类的蝮蛇、眼镜蛇。其中青阳县陵阳镇、杨田镇、庙前镇、九华山、杜村以蝮蛇、银环蛇分布为主，酉华乡、乔木乡以蝮蛇、五步蛇分布为主，石台黄山区、贵池区以蝮蛇、五步蛇、银环蛇、眼镜蛇分布为主。
1资料与方法
1.1一般资料
2012年1月~2013年12月我院共收治毒蛇咬伤患者197例。其中男：122例；女：75例；年龄最大的84岁，年龄最小的9岁。咬伤部位：上肢87例（占44.2%）；下肢104例（占52.8%）；臀部2例（占1.0%）；毒液伤眼1例（占0.5%）；头面部3例（占1.5%）。其中蝮蛇咬伤128例，竹叶青蛇咬伤26例，五步蛇咬伤32例，眼镜蛇咬伤7例，银环蛇咬伤2例（其中一例因耽误治疗时间，***途中死亡），烙铁头蛇咬伤2例。咬伤就诊时间为15min~11天。
1.2临床表现
①蝮蛇咬伤：局部症状：可见毒牙痕2个或者4个，牙痕呈“八”字形或倒“八”字形，深而清晰，牙痕间距0.3-0.6cm，肿胀后一般辨认牙痕不明显。蛇伤早期局部有刺痛麻木感，并逐渐加重。伤后30min左右疼痛最为明显，伤肢活动疼痛加重。伤口一般出血不多，常有少量淡黄色或血性液体渗出，周围红肿发展迅速，并有水泡和血泡，甚至皮下瘀斑，周围淋巴结肿大，压痛明显，少数出现伤口局部组织坏死出现。全身症状：多在咬伤后4-12小时出现，表现为眼睑下垂，视物模糊，头晕目眩，尤其复视明显，为蝮蛇咬伤特有症候之一。继而出现畏寒、发热、胸闷、颈部及全身肌肉酸痛，并出现心肺循环、呼吸系统、肾功能衰竭（尿量减少或血尿，酱油色尿）。
②五步蛇咬伤：局部症状：一般有2个牙痕并列，深且较大，牙距宽1.2~3.5cm，伤口流血不止，刀割样剧痛，患肢肿胀严重，迅速向肢体近端蔓延，可至躯干。可有较大水泡，相继转为血泡或瘀斑，易发生组织坏死和溃烂，局部淋巴结肿痛，全身症状：五步蛇咬伤患者出现全身症状较快，且来势凶猛，发展迅速。常见胸闷、心悸、气促、头晕眼花、畏寒、发热、视力模糊，严重者出现烦躁不安，谵语，呼吸困难，全身广泛性的内出血，皮肤和粘膜出现大片瘀斑，民间俗称“蕲蛇斑”。严重者死于急性循环衰竭和急性肾功能衰竭[1]。
③竹叶青蛇咬伤：局部症状：牙痕两个，显针尖样，牙距0.3~1.0cm，伤口局部可有烧灼样剧痛，疼痛难忍，患肢局部红肿，迅速向近心端蔓延，伤口流血不多，偶有流血不止，周围皮肤常有水泡、血泡、或瘀斑，局部淋巴结肿大、压痛，局部组织坏死严重者可导致溃疡。全身症状：主要表现为头晕、头痛、嗜睡、恶心、呕吐、全身酸痛、畏寒、发热，严重者可有粘膜出血、吐血、咯血、血尿、便血，甚至因剧烈疼痛和出血等原因引起休克者。
④烙铁头蛇咬伤：局部症状：牙痕一般2个，牙间距0.8-1.6cm，伤口出血不多，肿痛剧烈难忍，呈持续性烧灼痛。全身症状：表现为头昏、眼花、恶心、呕吐、视力模糊、胸闷、腹痛、嗜睡等。严重者出现皮下出血、鼻衄 、便血、血尿即全身内脏出血、血压下降、意识模糊、四肢冰冷、休克以致昏迷。由于烙铁头蛇毒毒性较强，如不及时救治，往往发展急性肾功能衰竭和循环衰竭而死亡。
⑤眼镜蛇咬伤：局部症状:局部可见2个或4个毒牙痕，牙距通常在1~2cm间，伤口不流血或少量流血，牙痕很快闭合，牙周出现青紫变黑。全身症状：由于咬伤后疼痛而引起全身发抖，出冷汗，甚至虚脱。伤后1~6h出现发热、胸闷、心悸、恶心、呕吐、全身不适、烦躁不安、视力模糊、咽喉疼痛、吞咽困难、呼吸急促。严重者因急性呼吸衰竭、循环衰竭、肾功能衰竭等多系统器官功能衰竭而死亡[2]。
⑥银环蛇咬伤：局部症状：伤口一般可见2个牙痕，针尖样大小，牙距0.8-1.5cm，伤口一般不红、不肿、不痛或仅有微痛，或有麻木感。由于局部症状不明显，常被误认为无毒蛇咬伤。全身症状:一般咬伤后当时无明显不适感，伤后1~2小时后出现全身中毒症状，表现为头晕、眼花、四肢无力、肌肉酸痛、眼睑下垂、吞咽困难等，继而出现呼吸肌麻痹、呼吸困难、呼吸衰竭而死亡。
1.3临床分型
根据2001年12月份中国中医结合学会急救医学专业委员会蛇伤学组公布的“毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准进行分型”[3]，危重者42例，重型65例，轻型88例。不同种类毒蛇咬伤的临床分型，见表1。
表示：蛇伤种类及临床分型
致伤蛇种 致伤病例数 危型 重型 轻型 |
蝮蛇五步蛇竹叶青蛇山烙铁头蛇眼镜蛇银环蛇 | 1283226272 | 17222021 | 32818241 | 7926010 |
治疗方法（1）局部处理：患者入院后，即行伤口清创，检查有无残牙，并取出。除血液毒毒蛇咬伤的患者外，其余蛇伤患者均采用手术刀片在局部作“十”字切开，深达皮下，不宜过深。用1：1500高猛酸甲溶液或过氧化氢水彻底清洗伤口，予利多卡因5ml+地米5mg+相应的抗蛇毒血清进行伤口局部浸润封闭注射。血液毒毒蛇咬伤患者如出血不止者用雷夫奴尔黄纱条或云南白药粉填塞加压包扎。肿胀部位用解毒祛瘀散（我院配方，由大黄、黄柏、侧柏叶、丹参、白蚤休、徐长卿、芒硝、射干、乌桕叶、白花蛇舌草等组成）加生理盐水调匀作局部湿敷，每天换药一次，至肿胀全部消退。对蛇毒液伤眼者，用生理盐水加相应的抗蛇毒血清2ml稀释后多次清洗眼睛，并用氯霉素滴眼液、氢化可的松滴眼液滴眼。同时静脉使用相应的抗蛇毒血清，并予以抗炎等对症治疗
（2）全身治疗：快速建立静脉通道，必要时可建立双通道。危重病例如呼吸急促患者给予吸氧。毒蛇咬伤患者均首选相应抗蛇毒血清应用：抗蛇毒血清注射前需作皮试，阴性者方可注射。使用时加**10mg，以防出现血清过敏反应，也可同时肌注扑尔敏1ml。开始静滴为30滴∕分钟，观察无过敏等不良反应后可以调至60-70滴∕分钟。①蝮蛇咬伤：应用抗蝮蛇毒血清6000u-12000u+5％G.S或氯化钠中滴注。②五步蛇咬伤：一般给予抗五步蛇毒血清8000n-12000n+5％G..S或氯化钠中滴注。③竹叶青蛇咬伤：给予抗蝮蛇毒血清6000u或五步蛇毒血清4000u+5％G.S或氯化钠中滴注。④烙铁头蛇咬伤：给予抗五步蛇毒血清6000u或者抗蝮蛇毒血清6000u+5％G.S或氯化钠中滴注。⑤银环蛇咬伤：给予抗银环蛇毒血清10000u-20000u+5％G.S或氯化钠中静滴。⑥眼镜蛇咬伤：给予抗眼镜蛇毒血清2000u-4000u+5％G.S或氯化钠中静滴。近几年，由于我国抗眼镜蛇毒血清短缺，我院采用抗蝮蛇毒血清12000u﹙2支﹚联合抗银环蛇毒血清10000u治疗眼镜蛇咬伤，也能达到预期效果。本组患者在抗蛇毒血清治疗同时，给予碳酸氢钠125ml静滴，以防抗蛇毒血清引起的胃肠道不良反应，并可中和酸性的蛇毒液。同时合理使用抗生素以防伤口感染。并给予抗溶血治疗：给予丹参注射液20ml或者血塞通注射液8ml加5％葡萄糖或氯化钠稀释后静滴。（3）中医治疗：以中医“治蛇不泄，蛇毒内结”的辩证观点施治[4]。我院以解毒、通二便、活血化瘀方剂（组方：黄芩、黄连、七叶一枝花、半边莲、半枝莲、穿心莲、野菊花、乌桕叶、白花蛇舌草、徐长卿、射干、金钱草、墨旱莲、大黄等），水煎内服，每日1剂，一日2次。
结果：本组197例蛇伤患者，治愈率100%。仅2例五步蛇咬伤出院时伤口未痊愈，出院后继续换药。住院时间最长20天。最短5天。
讨论：皖南山区，丘陵山地，气候湿度温和，自然条件适宜蛇类生长繁衍，毒蛇种类多，因此毒蛇咬伤病例时有发生。本组患者主要以蝮蛇咬伤为多，其次是五步蛇、竹叶青蛇、眼镜蛇、银环蛇咬伤。因此，要通过伤口局部牙痕及患者打死致伤蛇体来辨别毒蛇种类。以明确诊断，及时针对性用药。
抗蛇毒血清为毒蛇咬伤的首先药物，具有中和游离蛇毒素，阻止蛇毒进一步损害组织器官的作用。特别是眼镜蛇伤，在无相应的抗蛇毒血清的情况下采用抗蝮蛇毒血清合用抗银环蛇毒血清，可取得预期的效果。同时给予抗炎、利尿，消肿，抗溶血等对症处理治疗；伤口局部按外科常规换药处理。并发溃疡坏死者应以保护伤肢功能为目的，如果早期治疗得法，溃疡是可以避免和减少发生的[5]。
在中医中药治疗上，我院蛇伤协定方中的白蚤休：具有清热解毒、消肿止痛、解蛇毒；黄芩：具有清热解毒、泻火止血作用，另外现代药理研究黄芩素、黄芩苷可抑制急性炎症反应；半边莲：利水、消肿、抗炎、治蛇虫咬伤；徐长卿：有镇静、镇痛、抗炎作用；大黄：泻火解毒、活血祛瘀、泻下攻积通便作用；丹参：强心、抗溶血、促进组织的修复与再生，丹参酮对蛇毒有一定的对抗作用；墨旱莲：凉血止血，可以治疗蛇伤出血不止；白花蛇舌草：清热解毒、利湿、抗炎、消肿、治蛇虫咬伤 [6]。同时，由于毒蛇咬伤系常见的中毒急症之一，因此护理上应根据患者的具体情况进行全面的护理评估，明确护理诊断。制定合理的护理方案，提供全面系统的护理过程。密切观察伤口局部情况，注意观察患者的体温、呼吸、血压、脉搏、意识、瞳孔、舌象、脉象、大小便、血氧饱和度等变化。同时做好相关实验室见检查，如血常规、出凝血时间，肝肾功能、尿常规、心电图、血生化等。
总之，本组蛇伤患者经及时诊断，明确治疗方案，而且护理措施实施得当。大大降低蛇伤病死率及病残率。取得了满意效果。
参考文献：
【1】 蓝海，陈远聪主编，中国毒蛇及蛇伤救治，上海科学技术出版社，2008。546
【2】 盛赣华，季冲，胡先得等，中西医结合治疗毒蛇咬伤1376例报告，蛇志2013.25.（1），26
【3】 滨文凯，蝮蛇咬伤患者的酸激酶和肌钙蛋白的I的变化与心功能相关性研究，蛇志2013.25.（1），102
【4】 顾伯康，黄耀燊主编，中医外科学，北京科学技术出版社，1986，200-206
【5】 汪国和，沈其权，中西医结合治疗五步蛇咬伤276例临床分析，蛇志2005.17.（1）11
【6】 沈映君，陈长勋主编，中药药理学，上海科技出版社，2008..35-152
发表于 2014-10-31 15:20
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