乳腺癌术后下肢深静脉血栓形成的危险因素及预防

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乳腺癌术后下肢深静脉血栓形成的危险因素及预防

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乳腺癌改良根治术是保留胸大肌、切除胸小肌及腋淋巴结、结缔组织，由于切除的范围广，损伤大，术后需要制动上肢，静脉血栓形成三大因素，即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态[1]，因此，术后对上肢功能的锻炼比较重视，但忽略了对下肢功能锻炼，可造成下肢深静脉血栓的形成，为此，本院对乳腺癌术后患者亦重视下肢功能锻炼，效果较好，现报告如下。

　　1 临床资料

　　2006年2月—2009年9月，行乳腺癌手术128例，均为女性，年龄32～75岁，平均年龄在49岁。文化程度：高中以上21例，初中43例，小学及文盲64例。城镇户口的56例，农村户口的72例，术后发生下肢深静脉血栓仅1例，发生率0.78%，本例患者年龄78岁，文盲，农村户口。术前有动脉粥样硬化、高血压病多年，控制不规律。术后患者胆小，怕痛而不敢活动，术后48h，出现左下肢严重肿胀、疼痛、皮肤温度升高，凹陷性水肿及腓肠肌压痛明显，经下肢多普勒和超声检查，确诊为腘静脉血栓形成，经过如下治疗：(1)卧床休息和抬高患肢　卧床休息1～2周，避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落。(2)溶栓疗法　 尿激酶3～5万IU/次，每日2～3次。(3)抗凝治疗 肝素每4～6h静脉或肌肉注射1次，并监测试管法凝血时间。7天后疼痛消失，静脉造影显示血管畅通，痊愈出院。

　　2 护理措施

　　2.1 术前护理 做好评估、宣教和体检。(1)详细询问病史，注意术后易发生深静脉血栓的高危人群(高龄、女性、吸烟、糖尿病、动脉粥样硬化、心功能不全、恶性肿瘤、有既往病史的)，宣教的内容为：术后发生深静脉血栓的原因与后果，使患者主动配合治疗及护理;劝导吸烟者戒烟;避免高胆固醇饮食，用低脂，富含纤维饮食，多喝水，保持大便通畅;术后早期活动的重要性，指导患者掌握正确的活动方法。(2)认真做好护理体检，检查双下肢水肿、下肢静脉曲张、足背动脉搏动情况及足趾末梢循环等。(3)做好血常规、出凝血时间、凝血酶原时间的测定。

　　2.2 术后护理 除常规护理及患侧上肢功能锻炼外，指导、协助患者进行下肢功能锻炼;督促患者行深呼吸，增加膈肌运动，促进静脉回流;对于血液高凝状态的患者，手术后静脉输注低分子葡萄糖、丹参或口服肠溶阿司匹林、双嘧达莫，注意两小腿有无压痛。

　　2.3 下肢功能锻炼方法 (1)第一阶段(术后24h内)：患者回病房后取平卧位，患侧腋下垫一棉垫并作肩部内收、固定，下肢抬高20°～30°，避免膝下垫枕及高度屈髋而影响静脉回流。进行主动活动和被动活动，屈伸下肢，做跖屈和背屈运动，内外翻运动、足踝旋转运动，每次10遍，每2h1次，运动时注意保护静脉留置针，防止滑脱。由护士或家属协助，用力从小腿根部开始自远端向近端挤捏，各3～5遍，每2h进行1次。(2)第二阶段(术后24～72h)：在第一阶段的基础上增加抬蹬动作，如模拟踏自行车，每次20～30遍，每日2～3次。(3)第三阶段(术后72h至自由下床活动)：加强患肢功能锻炼的强度和力度，下肢作主动抬蹬动作，每次30～40遍，每天4～5次。

　　3 讨论

　　引起深静脉血栓的三大因素是血流缓慢、静脉壁的损伤和血液的高凝状态。乳腺癌术后发生下肢深静脉血栓的原因：手术麻醉使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，静脉壁平滑肌松弛，使静脉回流减少;手术创伤后组织因子释放激活外源性凝血系统，使凝血加强;恶性肿瘤患者普遍存在的高黏、高凝、高聚状态[2]，90%的肿瘤患者存在凝血功能异常[3]，恶性肿瘤本身能通过组织因子或其他促凝因子的作用激活凝血酶原，或直接活化凝血系统而产生凝血酶，还可以产生黏液进入血液，激活凝血因子，启动凝血系统，促进静脉血栓的形成。某些肿瘤细胞具有潜在的凝血酶原的活性，可提高血小板黏附力，使血小板聚集，或沉积于血管内膜，使血管壁损伤;肿瘤细胞可以改变红细胞表面的电荷，使红细胞聚集性增加，血沉加快，从而使血液黏稠度增加[4];术中常规下肢静脉留置输液，术后患者害怕输液外漏而不敢主动活动下肢，影响下肢静脉的回流;长时间卧床，腓肠肌功能减退，易致下肢静脉血栓的形成。术前，术后的心理因素直接影响机体的应激反应，增加血液的黏稠度，增加血栓的形成。为防止下肢深静脉血栓形成，对术前高血脂、高血压，血液黏稠度高的患者，术后适当应用低分子葡萄糖，同时术后早期进行下肢的功能训练，提高下肢肌肉的张力，适当的翻身活动能减轻下腔静脉的压力，促进静脉血回流，减少下肢深静脉血栓的形成。