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朱凤艳 北京市回龙观医院 T_b 目的要求 1. 掌握精神分裂症的临床症状 2. 掌握精神分裂症的早期识别和诊断 3. 掌握精神分裂症常用的诊断标准 4. 熟悉精神分裂症的临床分型 内容介绍 1. 精神分裂症的临床症状 2. 精神分裂症的识别和诊断 3. 精神分裂症的临床分型 4. 精神分裂症常用的诊断标准 T_e 一、精神分裂症的临床症状 B_e （一）妄想 1.定义 妄想是在病理基础上产生的歪曲的信念、病态的推论和判断。这种妄想不符合客观现实，也不符合所受教育水平，但病人对此坚信不移，无法被说服，也不能以亲身体验和经历加以纠正。 2.基本特征 （1）病理的歪曲信念、病态的推理和判断 所谓病态的坚信，指的是跟事实完全不符合，不为事实所纠正。比如病人怀疑有人想陷害他。这件事情与事实完全不符的，即使医师告诉他没有人想陷害他，病人仍然坚信。 （2）自我转入的 妄想是涉及病人的切身利益和个人需求的。往往这种妄想更多的是针对“我”，也有可能是针对“我的家人”。 （3）个人所独有的 与宗教、迷信、群体的信念要加以区别。如果在某个地方，人们都相信死后能够升天，这不能叫妄想。往往只有病人一个人这么认为，其他的人不会相信，才有可能是妄想。 我们不能随便确定一个人有妄想，通常要符合以上3个基本特征，才能认为是妄想。 【我的笔记】 3.分类 （1）按发生的基础分 按发生的基础，可以分为原发性妄想和继发性妄想。 1）原发性妄想 原发性妄想，是指一种突然发生的，内容不可理解，与当时的处境和既往的经历毫无关系的一种病理性的体验。在精神相对正常的情况下突然出现，很快就达到坚信程度，妄想内容与当时的其他心理活动和所处环境等缺乏可以理解的联系一旦出现，对精神分裂症具有高度诊断价值，也可见于器质性精神病，特别是 癫痫性精神病。表现妄想情绪、妄想知觉和突发性妄想观念。原发性妄想体验见于急性精神分裂症的发作期，而并不发生慢性精神分裂症。 ①妄想情绪：指的是患者突然间感到周围发生了某些情况。这些情况与他有关系，但是他也不知道到底发生了什么事。 ②妄想知觉：指对正常感受的客体，赋予一种通常是与己有关的新的涵义，这种新的涵义不能以患者的情绪状态或以往态度来解释。 ③妄想性气氛：临床上的某一位病人从外地出差回北京，一下火车，他便感到整个气氛异乎寻常，跟往常完全不同，为此紧张害怕认为“肯定要出事”，既不回家，也不去单位，而去朋友家躲藏。 ④突发性的妄想观念：指的是一种妄想在病人脑子里突然间完全形成。有时也称之为自发性妄想。 2）继发性妄想 继发性妄想，通常是继发的某些精神障碍的基础之上。临床常见：①继发于幻觉；②继发于心境障碍；③继发于病人的内感性不适，即所谓的疑病妄想；④继发于意识障碍；⑤继发于记忆障碍。 （2）按思维的性质分 1）示意性妄想 又称判断妄想，主要是理性认识的障碍。妄想通常是系统化的，病人从病态的思维出发，对客观的现象会做一些片面的解释。如钟情妄想、自由妄想、夸大妄想等。 2）形象性妄想 是以鲜明的表象占主要地位，内容很接近现实，有时则完全是想象的，比如疑病妄想。 异己体验是具有较高诊断价值的继发性妄想。异己体验的思维障碍包括思维插入、思维被广布、思维冥想、思维剥夺、思维被洞悉感。 思维插入是病人，特别是精神分裂症病人，感到自己的想法不是自己的，是别人放进来的；或者感觉到这种想法不是自己的。 思维被广布，病人觉得自己的想法路人皆知，所有人都知道。 思维冥想，一旦想到什么事，周围人都有一个声音给他说出去。 思维剥夺，病人认为自己的想法，能被、别人取走。 思维被洞悉感，病人认为自己的想法没有秘密可言，周围人都能知道，自己想什么事，周围人全都能知道。 这样的异己体验具有较高的诊断价值。一旦出现，我们可以下精神分裂症的诊断。 【我的笔记】 （3）按妄想的内容分 1）关系妄想 把周围环境中一些实际与他无关的现象，都认为与他本人有关。别人的一举一动，病人都认为是针对他。 2）被害妄想 病人无中生有地坚信周围某些人或某些集团，对他进行不利的活动，打击他，陷害他，或者谋害他。 3）影响妄想 指的是病人认为自己的精神活动受外地干扰、控制、支配、操纵，或者是认为有外力在**他的身体，产生的种种不舒服的感觉。病人对这种体验，往往解释为某种仪器的影响，认为有某种仪器在控制、在干扰、在操纵他。 4）夸大妄想 有的病人认为自己是发明家、科学家、国家的领导人，认为自己能力特别大。 5）自由妄想 病人毫无根据地认为自己犯了严重的错误和罪行，以致使国家和人民遭受了不可弥补的损失，认为自己死有余辜。这种自由妄想，在抑郁状态时比较多见。 6）疑病妄想 病人会毫无根据地认为自己患了某种严重的躯体疾病，而且是不治之症，通过一系列的检查和多次的反复的医学检验，都不能纠正病人的这种病态的信念。 7）嫉妒妄想 男性病人比较多见。病人会坚信自己的爱人会自己不忠，或者是有外遇。 8）钟情妄想 钟情妄想多见于女 性病人。病人坚信某位异性对自己产生了爱情，即使遭到对方严词拒绝，病人仍然毫不质疑地认为对方是在考虑自己对爱情的忠诚。 10）被劫妄想 病人认为自己收藏的东西被别人偷窃了。 11）内心被洞悉感（读心症） 【我的笔记】 （二）被动体验 被动体验指患者感受到强加于自身的躯体性幻觉。这种幻觉或是运动性幻觉或是言语运动性幻觉或是触幻觉或是温度幻觉，甚至是各种幻觉的混合。正常人对自己的精神和躯体活动有着充分的自主性，精神分裂症患者有时丧失了支配感，感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动、冲动都是受人控制，被动体验常常会与被害妄想联系起来。 （三）思维联系连贯性方面的障碍 1.思维松散 思维松散的病人，人联想松弛，内容散漫，对问题的叙述不够中肯，也不很切题，缺乏一定的逻辑关系，以至使病人感到交谈困难，对其言语的主题及用意也不易理解。 （1）出轨的症状 与病人谈话时，如果病人突然间离开主题，句与句之间完全缺乏内容之间的联系。 （2）接触性离题 与病人交谈时，谈话内容似乎总是围绕着某一个主题，但是刚一接触这个主题，病人立即谈其他的事情扯开了。 （3）词的杂拌 即病人的言语的内在联系甚至语法结构都出现了严重破坏。每一句之间，没有任何联系。 2.思维破裂 病人在意识清楚的情况下，思维联想过程破裂，缺乏内在意义上的联系和应有的逻辑性。虽然单独语句结构和文**确，但是主题与主题之间，句与句之间缺乏内在意义上的联系。病人不能察觉。 3.思维贫乏 病人缺乏主动语言，在回答问题时异常简短，多为“是”、“否”，很少加以发挥。同时患者在每次应答问题时总要延迟很长时间。即使患者在回答问题时语量足够，内容却含糊、过于概括，传达的信息量十分有限。通常思维贫乏的病人，阴性症状较重，往往是在慢性期病人更加多见。 （四）注意障碍 病人的注意力很容易分散，注意力不容易集中，做事说话时显得心不在焉。 （五）自制力障碍 精神分裂症患者都有不同程度的自制力障碍，表现为对自己的状态不了解，也不认为自己有病，也拒绝治疗。在判定疾病的状态是稳定、不稳定、或者欠稳定时，自制力是最重要的指标之一。自制力丧失是判断精神疾病的重要指标。它的完整程度是判断精神病恶化、好转、或者痊愈的一个标准，非常重要。 在判断自制力时，包括3个层次：即能否认识到自己的症状不是客观事实，能否知道自己所患疾病是由于精神疾病所至，是否觉得需要治疗。自知力是病情变化的晴雨表，直接反映了病情的变化，一般自知力障碍在精神症状恢复后消失。在判定自知力障碍时，还要注意谎称自己“有病”，以达到减药或出院的目的者。要深入了解其内心感受，观察其对治疗的态度，并反复追问，以确保诊断的准确性。 【我的笔记】 在疾病早期，在精神分裂症急性期，可以出现情绪的高昂，或表现焦虑，或表现为抑郁。在发病的晚期，或稳定期、巩固期，病人可以出现情感淡漠。往往出现情感淡漠时，伴随有思维贫乏或意志减退等其他的一些阴性症状。所谓情感淡漠，指的是病人漠不关心，没有高兴的事，对一切都感到无所谓。临床更多见的是情感不协调，它是精神分裂症中非常典型的症状。所谓情感不协调指的是让人高兴的事情，病人却是悲伤的体验；或内心高兴，病人却表现痛哭流涕，这是一个情感倒错。 （七）行为障碍 1. 兴奋状态 有些病人以兴奋状态收住院，病人表现为活动的增强，语言、动作、行为异常多，吵闹不安，手舞足蹈，忙碌不停，到处乱跑。患者的行为没有目的性，甚至杂乱无章、荒谬、离奇。比如做鬼脸、撕衣服、狂喊、乱叫、咬伤自己等。 2. 抑制状态 除了兴奋状态外，精神分裂症病人也可以表现为抑制状态。患者的整个精神活动处于一个抑制状态，语言、动作和行为减少。 （1）木僵 病人表现象木雕、泥塑一样，躺在床上，不言、不动、不食，不吃任何东西，面部表情固定，问之不答，唤之不动，可保持一种固定不变的姿态，很长时间不变。 （2）违拗 表现为患者拒不执行对他的要求，甚至表现出抗拒、相反的行为，如要他站立，他偏要躺下；要他闭口，他偏张口等。违拗多和木僵出现在同一个病人身上。 （八）意志缺乏 表现为对自己的前途毫不关心、没有任何打算，或者虽有计划，却从不实施。活动减少，可以连续坐几个小时而没有任何自发活动。有的患者自称“我就喜欢在床上躺着”。患者忽视自己的仪表，不知道料理个 人卫生。这种意志缺乏，在精神分裂症病人，特别是阴性症状为主的病人，比较多见。 【我的笔记】 二、精神分裂症的识别和诊断 B_e （一）精神分裂症的早期识别 早期发现精神分裂症，对于患者的愈后、疗效、诊断、防止意外发生都非常有帮助。早期主要是以性格的改变和 神经衰弱的症状为主要表现。 1.性格改变 情感变得冷漠，对亲人冷淡不关心，与朋友疏远，对周围事情不感兴趣，或经常无顾自笑，或因一点小事大发雷霆等。 2.神经衰弱的症状 头昏、 头痛、 失眠、多梦，或精神上萎靡不振，浑身不舒服，怀疑自己有不治之症等。如果出现这样问题，建议尽早看医生，早期干预可以阻止病人的进一步发展。 3.思维活动、情感活动和意志行为活动异常 比如病人的一些想法很奇怪；谈话时会离题；或者有些动作令人费解；或者情绪不稳定，或者喜怒无常；或独自呆坐；或整日的游荡。一旦出现这样的症状，往往是精神分裂症的特征性表现，应该立即到精神科就诊。 4.自制力 缺乏自制力是精神分裂症患者的一个共同特点，只有在疾病恢复，或逐渐症状消失后，病人的自制力才开始有所恢复。自制力是判断病人疾病很重要的一个指标。自制力是鉴别 神经症和精神分裂症最重要的指标。神经症的病人，往往自制力是完整的，很容易了解自己的精神状态，而且主动要求看医生。精神分裂症病人，往往拒绝看病。 【我的笔记】 （二）精神分裂症的早期诊断 1.睡眠改变 病人逐渐或突然变得难以入睡、或经常中途醒来、或睡眠不深，整夜做噩梦、或睡眠过多。 2.情感变化 情感变得冷漠，对亲人冷淡不关心，与朋友疏远，对周围事情不感兴趣，或经常无顾自笑，或因一点小事大发雷霆等。 3.行为异常 行为逐渐变得怪僻或者难以理解，喜欢独处或自语自笑，生活懒散、发呆**、蒙头大睡，外出游荡。 4.敏感多疑 逐渐变得敏感多疑，对家属亲友、同事邻居的一言一行特别注意，觉得周围环境的气氛发生了变化，人们的神色有些反常，感到将要发生什么事情，对自己不利。 5.性格改变 原先活泼开朗、热情好客的人，变得沉默少语，孤僻独处，不与人交往；原先注意清洁的人变得不修边幅、不讲卫生；原来是循规蹈距的人变得经常迟到、早退、无故旷工、工作马虎，对批评满不在乎；原来勤俭节省的人，变得挥霍浪费等。 6.脱离现实 沉湎于幻想之中，做“白日梦”。 7.工作能力 本来是能力很强的人，学习成绩很棒的人，突然工作能力下降，学习能力下降。 以上症状很可能是精神分裂症的早期症状，应该高度的引起重视。如果不能确诊时，建议病人到精神卫生中心就诊，让专业医生帮助鉴别和确诊。 【我的笔记】 三、精神分裂症的临床分型 B_e 精神分裂症临床可分为偏执型、青春型、紧张型、单纯型、未分化型。偏执型，主要是以妄想为主；青春型以青春性兴奋为主；紧张型主要是以紧张综合征为主；单纯型以阴性症状为主；未分化型没有占主导的症候群。 1.偏执型 最常见，是一种缓慢起病过程，起病相对较慢，多为青壮年或者中年起病。该类型预后较好，临床主要是以妄想为主，常伴有幻听，情感、意志行为障碍往往不突出，人格改变和精神衰退也少见。 2.青春型 发病比较早，起病急，青春期发病，病程进展比较快，预后比较差。临床主要是青春性精神运动性兴奋，表现为变化莫测、思维瓦解、行为幼稚、愚蠢，本能活动亢进，妄想片断而荒谬。 3.紧张型 特点是起病较急，以紧张综合征为典型表现，主要表现为一种紧张性兴奋和紧张性木僵交替出现。该型以木僵为主，在所有的类型中紧张型预后较好。目前临床中很少见到。 4.单纯型 起病比较隐袭，发病年龄偏小，精神异常主要表现为阴性症状，即患者出现思维方面的贫乏，情感的淡漠，意志的缺乏。该型预后最差，病情持续发展超过2年。临床药物干预效果最差。 5.未分化型 未分化型是指没有占主导的症状群。在前面的四个类型里，都不好确定时，可以放到未分化型。 6.残留型 经过治疗，病人可以存在某些阴性症状，或者症状的减弱。比如妄想仍然存在，但比原来好转，但又没有完全消失。 7.精神分裂症后抑郁 精神分裂症后抑郁一定是指症状部分或者大部分控制后，出现符合诊断标准的抑郁发作。精神分裂症后抑郁可以导致病人**，一旦出现，要尽早干预。 【我的笔记】 四、精神分裂症常用的诊断标准 B_e 目前，诊断精神分裂症常用的标准有3个：第一个是国际常用的临床诊断标准有ICD-10；第二个是DSM-4，即美国精神障碍诊断和统计手册第四版；第三个是国内通用的临床诊断标准CCMD-3，也称为中国精神障碍分类。 中国精神疾病诊断标准（CCMD-3）中精神分裂症的诊断标准包括9条症状： 1.反复出现的言语性幻听。 2.明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯或思维内容贫乏。 3.思维**入、被撤走、被播散，思维中断或强制性思维。 4.被动，被控制或被洞悉体验。 5.原发性妄想（包括妄想知觉、妄想心境）或其它荒谬的妄想。 6.思维逻辑倒错，病理性象征性思维，或语词新作。 7.情感倒错或明显的情感淡漠。 8.紧张综合征，怪异行为或愚蠢行为。 9.明显的意志减退或缺乏。 症状标准：9项中至少2项。 严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。 病程标准：至少持续1个月。 排除标准：排除器质性及精神活性物质所致精神障碍。 【我的笔记】 | 
发表于 2014-8-30 15:38
阿松哥哥
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发表于 2014-10-6 10:22