转载：机械通气在脑血管病合并呼吸衰竭病人中应用的病例对照研究

踏**痕

脑血管病是致残率和病死率很高的疾病，危重病人常伴有中枢性和(或)外周性呼吸困难甚至呼吸停止，患者自主呼吸功能减弱或消失,通气量明显下降,常常需用机械通气辅助呼吸。在急诊，我们常把机械通气治疗作为抢救这类病人呼吸衰竭的重要手段，虽然可以暂时延长病人存活时间，但机械通气对此类疾病转归的影响，没有定论。因此，本研究收集8年来我院急诊救治的病例通过对照研究来观察这类病人的转归，了解机械通气在脑血管病中的作用。

对象与方法

研究对象：以我院急诊监护1998年8月1日至2006年7月31日八年间收治的需要机械通气的脑血管病人为研究对象，排除标准：脑血管病可手术治疗患者或手术治疗后需上呼吸机者。对照组为同期就诊于急诊的脑血管病人，有机械通气指征( 呼吸>30次/分或呼吸<8次/分、当吸入FiO2 = 0. 24～0. 26 时,PaO2 <60mmHg、SaO2 < 90 %、上呼吸道明显梗阻)，但拒绝上呼吸机治疗的病人。

资料收集：收集患者姓名、年龄、性别、医疗费用支付方式、家庭经济状况、基础疾病、生命体征和血气分析结果以计算APACHEⅡ评分、头颅CT结果、住院时间、上机时间、脱机时间、转归(包括最总是否放弃呼吸机维持治疗、医疗费用、是否存活等)。

统计：通过spss10.0软件分析数据，两组间连续变量的比较用***样本的t检验，率的比较用卡方检验。显著性水平为0.05。

结果

机械通气组病人110例，年龄范围36-99岁，共存活15例。其中65岁以下病例32例，APACHEⅡ评分25±4.8;存活8例，病死率为75%。因年轻病人均选择机械通气治疗，没有相应年龄组病人作对照，因此两组病例对照进行统计分析时排除65岁以下病例，余78例为合格入选病例，平均年龄74.6±6.4岁(年龄范围65-99岁);非机械通气组病人118例，平均年龄76.6±7.3岁(年龄范围65-94岁)。两组病人APACHEⅡ评分范围为20-42分，大于30分46例，无存活病例。

两组病人一般情况的比较见表1。可见两组病人在年龄、性别分布和APACHEⅡ评分方面无显著差异;两组病人各种基础疾病患病比例、病程中合并感染比例以及脑桥受累比例无显著差异(P>0.05)。因此两组病人病情有可比性，可以对其转归进行对比分析。

两组病人转归的比较见表2，可见机械通气组病人有(71/78)例死亡，非上机组有(110/118)例死亡，经检验χ2=2.84，P>0.05，说明两组病人病死率无明显差异。也就是说机械通气治疗不能影响患者转归。大于65岁的机械通气组病人病死率为91%，且有32%(25例)病人因植物状态、无望脱机存活，最后家属选择放弃而终止治疗。

两组病人住院时间和费用的比较见表3，可见机械通气组平均费用为(38659±39809)元，明显高于非机械通气组的(19863±28458)元。机械通气组病人的平均住院时间为(14.62±15.75)天，稍长于对照组的(12.51±16.37)天，但无统计学意义(P>0.05)。

两组病人医疗费支付方式不同，机械通气组病人有75例(96.2%)为完全公费(无需个人负担)，而非机械通气组病人有93例(79%)为自费或部分自费。二者有显著差异( P<0.05)。

再将所有存活病人和所有非存活病人平均APACHEⅡ评分进行比较，发现存活病人平均APACHEⅡ评分为22.6±4.8分，而非存活病人平均APACHEⅡ评分为27.4±4.5分，二者有显著性差异(P=0.001)。

讨论：

近年来随着重症医学的迅速发展，机械通气广泛应用于各种危重疾病的抢救治疗。人们希望暂时通过治标的办法给治疗病因赢得时间，使病人渡过难关，从而挽救生命，在许多危重病中确实颇见成效，如濒死性哮喘、急性肺水肿的治疗[6,7]。但并非所有的危重疾病均能从中获益。已有研究[1,2,5]显示脑血管病合并呼吸衰竭病人机械通气治疗预后很差，但我国这方面的发表的研究资料不多，目前医疗政策或指南没有这方面建议。重症脑血管病患者气管插管机械通气在我国各大医院急诊很常见。因此有必要就此进行广泛调查研究，以便优化医疗资源应用。本研究显示年龄大于65岁的脑血管病人合并呼吸衰竭时，机械通气治疗病死率高达91%;且在病情严重程度相似的情况下，呼吸机维持生命治疗仅能增加了费用，未能起到挽救生命的作用。

本研究的结果比国内另一项研究[3]病死率高，考虑与入选病人年龄大、病人病情重、APACHEⅡ评分高有关。在杜立峰等的研究[3]中，病死率为76.5 %。与我们研究中36-65岁这一年龄段进行机械通气治疗病人的存活率相近。但他对存活患者1 年后随访发现,14 例中有4 例死亡,且与各种并发症有关。还发现存活患者生存质量低下。

脑血管病人合并呼吸衰竭时，理论上讲，机械通气应该能延长病人存活时间，但本研究中虽有延长，但没有统计学意义。考虑和已经气管插管机械通气的病人因无望脱机存活，部分家属(占32%)放弃继续治疗有关。这部分病人往往处于植物状态，治疗没有意义。家属看到这一事实后采取放弃态度，也是科学而明智的选择。

本研究发现完全自费或部分自费病人倾向于选择姑息治疗，而完全公费病人倾向于选择机械通气维持治疗。可见经济因素对治疗的影响是非常明显的,这也 说明了目前的医疗保障制度、卫生资源分配政策方面存在问题。

本研究中65岁以下(33-65岁)病例病死率为75%，与其他研究[1,2,3 ]相似。这类病人由于年龄关系，家属多选择机械通气积极抢救治疗。尽管全力以赴，但价值有限。

许多研究证明[4,5]，APACHEⅡ评分高低与病人预后相关，而且发现因脑血管病APACHEⅡ评分明显高于非脑血管疾病，因此病死率也高，需要机械通气者更是如此;而且，在几种评分系统中，APACHEⅡ评分对脑血管病人病情的判定更为准确。

本研究结果也显示存活病人和非存活病人的平均APACHEⅡ评分有显著差异，也就是说病人存活与否和APACHEⅡ评分有关，而与是否机械通气支持治疗无关。机械通气并不能改变患者预后，而且直接导致医疗费用增加。

因此，我们可以根据病人APACHEⅡ判断病情，更有针对性地对适当的病人进行放弃教育。一方面，机械通气增加了医疗费用，而没有取得社会效益，因此，有必要制定相关医疗指南，以促进医疗资源合理化应用。

结论：需要机械通气辅助呼吸的脑血管病人预后极差，经分析在大于65岁病人组仅能使住院时间稍有延长，不能挽救病人生命，而且医疗费用明显增加。因此大于65岁病人脑血管病人机械通气治疗意义不大。

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学习中，，，，，，，，，，。i
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