超声造影在肾脏肿瘤中的应用进展

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超声造影在肾脏肿瘤中的应用进展
新型超声造影剂声诺维(SonoVUe，BracCo)用于临床以来得到了迅速发展。目前其在肝脏及心血管中的研究己较成熟，在肾脏肿瘤中的研究尚处于探索阶段。超声造影(Contrast一Enhanced Ultrasound，CEUS)利用造影剂显示肿瘤的血流灌注，可用于肾脏肿瘤的诊断和治疗评价：诊断方面主要判断是否为肿瘤和良恶性肿瘤鉴别；治疗方面主要评价肾脏肿瘤消融是否彻底、局部治疗后有否残留及随访中有无复发。超声造影技术的出现可提高肾脏肿瘤鉴别诊断准确性，尤其对无或乏血供肿瘤显示较好，其在肾脏肿瘤中的应用有其优势但也有不足之处。
超声是发现肾脏病变的首选检查，常规超声可发现大部分肾脏占位，但部分不能准确区分其性质，所以常需进一步做CT或MRI以确诊。超声造影可通过观察肿瘤增强时相、方式、均匀程度及假包膜的显示等多方面对肿瘤进行评价和鉴别诊断。超声造影对肾脏无血供或乏血供病变显示较好，有其优越性。
CEUS可提高肾脏乏血供肿瘤的显示。因肾脏血供丰富，注射造影剂后肾实质明显增强，而乏血供肿瘤增强程度较低，故可良好显示肿瘤和鉴别诊断。肾细胞癌不同的组织学分型其预后不同，透明细胞癌的预后不如**状癌与嫌色细胞癌[Fiearra V，Martignoniq G,,Galfano A，et al.Prognostic role of the histologiC subtypes of renal cell carcinoma after slide revision.Eur Urol，2006，50:786-794.]；因此肾癌亚型诊断成为研究热点，而常规超声常无能为力。Onishi等[Onishi T，Oishi Y，Goto H，et al.Histological features of hypovascular or avascular renal cell carcinoma:the experience at four university hospitals.Int J Clin Oncol，2002，7:159-164]发现在少血管或乏血管肾细胞癌中**状癌占多数、其次是嫌色细胞癌，透明细胞癌较少出现。
Pallwein等[Pallwein L，Mitterbeger M，Aiger F，et al.Small renal masses:the value of contrast-enhanced color Doppler imaging.BJU Int,2007,99:579-585.]，比较了CEUS与彩色多普勒超声(Color Doppler FlowImaging，CDFI）在鉴别小肾癌中的应用，CEUS对肿瘤血管的显示率及分级均高于CDFI。在显示肿瘤新生血管方面CEUS比CDFI准确性更高，能更好鉴别良恶性肿瘤。Tamai等认为CEUS比CECT显示微小肾占位血供的敏感性更高[Tamai H，Takiguchi Y，Oka M，et al.Contrast-enhanced ultrasonography in the diagnosis of solid renal tumors.J Ultrasound Med，2005，24:1635-1640.]。原发瘤的微血管密度(Micro Vessel Density，MVD)较临床分期能更好地预测RCC患者的转移[Fukata S，Inoue K，Kamada M，et al.Levels of angiogenesis and expression of angiogenesis related genes are prognostic for organ specific metastasis of renal cell carcinoma.Cancer，2005，103:931-942.]，因此MVD己作为评估血管生成及RCC转移复发的预测指标而应用于研究；RCC中MVD值越高，转移复发率越高。有研究[陈宇，郝玉芝，吴宁，等.灰阶超声造影与肾细胞癌的血管相关性研究.中国超声医学杂志，2008，24(3):260-263·Jiang J，Chen Y，Zhou Y，et al.Clear cell renal cell carcinoma:contrast-enhanced ultrasound features relation to tumor size.Eur J Radiol，2008，ahead of print..]认为肾细胞癌的MVD与肾细胞癌的增强程度及病理组织分级呈显著相关。
五、超声造影在肾脏肿瘤治疗中的应用进展
对于不能耐受手术或不愿手术治疗的患者，可进行射频或微波消融局部治疗，其范围应包括肿瘤及适当的安全区。CDFI及CEUS均可用来观察肿瘤局部治疗的效果，但CDFI对大血管显示较好，对于直径小于50μm的微血管，灵敏度尚不足。超声造影可用于肾脏肿瘤局部治疗后疗效的评价及随访，明确有无肿瘤残留或术后复发。超声造影剂无肾毒性，可根据需要进行多次检查[Johnson DB，Duchene DA，Taylor GD，et al.Contrast-enhanced ultrasound evaluation of radio frequency ablation of the Kidney:reliable imaging of the thernolesion. J Endourol，2005，19:248-252.]。Liang等[Liang P，Wang Y，Zhang D，et al.Ultrasound guided  percutaneous microwave ablation for small renal cancer:initial experienee.J Urol，2008，180:844-848.]对12例经病理证实为小肾癌的患者在超声引导下作经皮微波治疗，24h后由CEUS评价治疗即时效果，在以后的1，3，6月由CEUS或CT随访疗效，随访时间为4-20月，12例病灶全部消融无复发。
高声强聚焦超声(High Intensity Focused Ultrasound，HIFU)是肿瘤局部治疗的新方法，可联合超声造影显示肿瘤有无残留以提高消融成功率。目前的研究多属动物实验研究，尚未用于临床。Yu等[Yu T，Hu D，Xu C.Microbubbles improve the ablation efficiency of extracorporeal high intensity focused ultrasound against kidney tissues.World J Urol，2008，26:631-636.]的研究认为在CEUS指导下HIFU对羊肾组织消融的效果高于无CEUS的对照组。
肾脏良性肿瘤的诊断与治疗(附76例报告)
对于肾脏良性肿瘤而言，只有少数具有特征性的影像学表现可以与肾癌相鉴别，大多数并不具有特征性的影像学征象，容易出现误诊和误治。根据肾脏良性肿瘤与恶性肿瘤截然不同的血管形成过程、血管结构和微循环血流动力学等特点，国内和国外的很多学者以此为依据展开了对缺乏特异性影像学表现的肾脏良性肿瘤的研究，并提出了一些新的诊断方法，也逐渐应用到临床工作中，如彩色多普勒血流成像、超声造影和CT灌注成像等等。国内外的文献报道彩色多普勒是鉴别肾脏良性肿瘤和恶性肿瘤的最便捷的方法[24]。彩色多普勒血流成像：文献报道肾肿瘤的血流成像对于肾脏
术前在B超或CT引导下行肿瘤穿刺活检，明确肿瘤性质，确定诊断和手术方式后进行手术治疗。近来有报道B超或CT引导下穿刺活检的敏感性和准确性均接近于100%[梅骅.肾肿瘤//梅骅,陈凌武,高新,等泌尿外科手术学:广州：人民卫生出版社,2008：37-49.][Caoili EM,Bude RO,Higgins EJ,et al.Evaluation of sonographically guided percutaneous core biopsy of renal masses.AJR,2002,179(2):373-378]。由于穿刺活检存在一定的风险（肿瘤穿刺点大出血、取材不佳和恶性肿瘤出现针道转移等），目前国内和国外不推荐常规采用，但对临床治疗需要的病例可选择穿刺活检后进行手术治疗。
近年随着新型超声造影剂声诺维(SonoVue，Bracco)准入临床以来超声造影得到了迅速发展。3D-CEUS为超声造影技术与超声三维成像技术相结合，可以显示肿瘤血供的立体图像，肿瘤滋养血管的分布及其走行，已有学者进行了相关研究[Dietrich CF. Comments and illustrations regarding the guidelines and good clinical practice recommendations for contrast-enhanced ultrasound(CEUS)-update 2008.Ultraschall Med[J],2008;29(SuPpl 4):188-202.]。
凡是影响常规超声图像的因素都会影响三维重建的图像质量。对3D-CEUS图像质量影响比较大的是肋骨的遮挡，腹腔气体的干扰及呼吸配合，造影剂的剂量，CEUS增强特点[Leen E，Kumar S，Khan SA，et al.Contrast-enhanced 3D ultrasound in the radio frequency ablation of liver tumors.World J of Gastroenterol [J],2009;15(3):289-299.]。3D-CEUS检查时应尽量避开肋骨与气体的干扰，可以先行3D-CPA检查大致估算成功率，确定最佳扫查路径及角度。
吕卓等认为[吕卓,赵妍,赵永生等. 多层螺旋CT灌注成像在诊断与鉴别诊断肾脏良恶性肿瘤中的临床应用研究，中国实验诊断学,200812(11):1378-1381] 多层螺旋CT灌注扫描技术能够较好地反应正常肾组织及肾脏良恶性肿瘤的血流动力学变化，为肾脏良恶性肿瘤的诊断与鉴别诊断提供可靠的依据。