一例消化道大出血病人抢救诊治经过

贾*华

患者，男性，80岁，因“一日内呕血+黑便600ml”入院，既往十余年前有消化道溃疡病史，有高血压。入科时查体：神清，气平，精神萎靡，BP：110/65mmHg，HR： 90次/分，双肺呼吸音粗，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。因是从急诊抢救室转入，通过急诊治疗，当时已无明显活动出血征象，给予禁食、补液、制酸（losec bid）、止血（止血敏+PAMBA）、抗感染（当时血Rt：WBC 12.2*10~9/L，N% 90.5%）、能量合剂及对症支持治疗等。

　　到夜里，患者突然解鲜红色黑便，大约200g，血压心律都还行，观察约30分钟后，突然发生呕血，当即吐出200ml鲜血+血块，立即给予706**，心电监护，开通4路静脉，置入胃管，抽出均为鲜红色血液，说明有活动性出血！去甲肾上腺素+凝血酶冲洗，仍出血不止。4路静脉下有**和输血的情况下，患者大汗淋漓，HR上升，BP下降，立即开放深静脉，考虑保守肯定不行，和家属谈急诊胃镜和外科。家属选择胃镜，进去后看见十二指肠球部后壁大弯（几乎就是在要进入降部转弯的地方）看到一个如喷射样的血管在出血，周围一片血海，急诊胃镜医生可谓是“不择手段”，局部使用了立止血、去甲肾、凝血酶、组织黏合剂再加APC后，那块出血部位就成了一片废墟，血止住了！就这样，被送回病房，前后加起来输了1400ml的血，暂时平稳了。

　　到了早晨，急抽了色素67g/l，但不料险象再次出现了！开始在9点半时候，患者解了暗红色大便，偏黑亮，大约200g，去看了病人，生命体征都是平稳的，也没有出汗，神志清楚，肠道积血？于是再观察，到10点半又发生了呕血，还是血凝块和鲜血，紧接着有重复了之前的过程，外科谈判，直至家属坚持做第二次急诊胃镜。但是其中有些不同的是，这次胃进行冲洗后，鲜血渐渐变淡了，患者血压和心律一直维持在130-150/60-70mmHg，95-105次/分的样子，所以在开始只给了**500ml+400ml少浆血，主治指示：要约800ml少浆血+200ml血浆。胃镜所见视野清晰，还是在上次的部位出有少许渗血，这次看得很清楚，十二指肠球部后壁大弯有个巨大的溃疡，白苔凹陷，周围结构畸形。果然还是因为溃疡啊！由于位置实在太刁钻，艰难地在看到有渗血的显露血管处予以组织黏合剂注入，冲洗，血止，退出。这时血输了400ml不到，内镜主任发话，要留着观察15分钟后在进入观察。我还以为血止住了，却是出事了。

　　15分钟后胃镜再次进入时又是一片血海，冲洗后看见是在先前治疗的血管的后下方不断有鲜血涌出，就像涌泉一样（第一次是喷泉），第一时刻叫来外科谈手术，内科是保不住了！就这样外科一边和家属谈判，内科的我们继续输血扩容，维持着患者大爷的生命体征。（这个大爷里面的血在泉涌，却神志异常清楚，不断地问我胃镜做好了伐？我想大便？给我便盆，我要回病房。最后家属还是同意去外科做手术了。结果还不知道，生死未卜，希望大爷能继续坚挺。

　　这个病例很有临床意义，几乎涵盖了非静脉曲张出血的所有重要问题。

　　1、休克及程度的判断、液体复苏。

　　2、胃镜下的处理方法。组织黏合剂？个人持保留态度，由于溃疡的部位、大小，个人以为金属夹和注射也相对困难，对于较粗的血管，APC也难以奏效，或许孟氏液和纤维蛋白胶有效？恐怕也不乐观。

　　3、出血严重程度的判断，死亡率与年龄密切相关。

　　4、第一次胃镜下止血后再出血的再评估。

　　5、个人认为，在第一次胃镜下止血失败，应进入外科流程。

　　6、不能耐受手术，应考虑介入。

　　经历了上面总的过程，让我感觉到，首先，消化道出血的病人急诊胃镜还是十分必要的，第一时间准确地判断出血性质和出血部位，就像大爷的是小动脉出血，喷泉+涌泉，确实内科实在止不住的。其次，相对于初次经内镜治疗暂时止血的病人，也要时刻警惕再次出血的发生，特别是血管出血，组织黏合剂虽然暂时把血管封闭了，但等坏死脱落后很容易再出血，或者说有多处血管显露，封闭了一处，相对却影响到了邻近的另一处，导致压力**使血管的“水龙头”又打开……第三，上述的病人大爷是个80岁老年病人，又有高血压，血管条件本身就差，更加增加了其止血治疗的难度。第四，还是想说“姜还是老的辣”，第二次出血前期我根本没想到出血量那么大，就约了400ml血，还不敢中心静脉开放输得太快，怕压力大，反而引起出血。可上级医师一看就先约好1000ml血，事实证明，也为后面的外科手术前准备争取了时间。因此，以后碰到这种出血的病人，血情愿多约，也不要少约。第五，就是内镜主任的发话要观察15分钟后再进入的判断了，若当时就以为血已止把大爷送回病房的话，后果可想而之。最后，还是一句老话，这种随时有危险的病人，与家属的沟通十分重要。早些把可能会出现的情况谈清楚签字，把能做主签字的人早点叫过来，早点能做出后续决定，这对病人抢救时间的争取也是挺重要的。这位老大爷从第二次胃镜止血失败，到等能做主签字的家属来，再到同意去外科治疗，也耗了不少时间。好在之前约的血不少，保住了。

z****0

学习啦，不过消化道出血血像高点就用抗生素，个人觉得有点欠妥，消化道出血本来就会出血发热，血像高等表现。
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j****9

病程凶险，医生处理得当，是学习的好材料。谢谢楼主。

g****r

感谢楼主无私分享

b****c

楼主提供的资料，对我帮助很大，谢谢！！！

w****5

真是凶险万分啊，楼主处理的很及时，也是大家学习好的范例，赞

y***l

真是凶险万分啊，楼主处理的很及时，也是大家学习好的范例，赞.

孺**1

谢谢楼主分享，学习了

f****4

恭喜楼主，有惊无险。个人意见。根据指南，内科保守治疗情况下，目前对于消化性溃疡出血非常推荐80+8ＰＰＩ使用原则，保持ＰＨ大于６。（即首剂８０ｍｇ静推，随后８ｍｇ／h维持）。由于奥美拉唑不可静滴，可考虑使用埃索美拉唑。另外，病例中使用抗生素无明确指征。患者凝血功能如何？，止血敏、止血芳酸好像没什么用，生长抑素有收缩内脏血管作用，可考虑联合使用，但据说也没有循证医学依据。

叶*男

学习了，{MOD}！