拔牙手术 协议书

夜**铃

拔牙手术 协议书（给加分噢）

我的牙齿____经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿___ 。

医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、**、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。

我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：
1、炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后。
2、心脏病。
3、高血压：高于180/100mmHg。
4、血液病：贫血，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，肾炎，肝炎，妊娠，月经期，去肾上腺皮质功能病员。

我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：
1、牙折断
2、牙槽骨折断
3、上颌结节折断
4、邻牙或对合牙折断或损伤
5、下颌骨折断
6、颞下颌关节脱位
7、牙根进入上颌窦
8、出血
9、牙龈损伤
10、下唇损伤
11、下颌管损伤
12、颏神经损伤
13、舌神经损伤
14、舌及口底损伤
15、上颌窦底穿孔
16、拔牙术后疼痛
17、拔牙术后感染
18、干槽症
19、颞下颌关节炎
20、张口受限
21、皮下气肿。

同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。

医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：
1、所咬棉卷在30分钟后取出。
2、当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。
3、当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。
4、勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。
5、复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。
6、当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时***检查。
7、术后可根据医嘱口服止疼止血药。
8、牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。
9、特殊情况与医生联系，医生电话：********。

我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。有了这些深刻而全面的了解，我要求_______医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从**或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。

对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。

我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。
拔牙手术程序和风险已由 ______医生向我解释。

日期________病人________

[ Last edited by xiaohe2066 on 2005-3-6 at 07:53 PM ]

g****8

顶

l*y

好

f****n

好贴，支持！

我**飘

估计病人看 完了也不赶拔了。

陆*香

顶！！这样我估计有百分之九十八的人看了都不敢拔了！！！哈哈哈哈！！不过有时候也是作为一名口腔医生最无奈的：：心声：吧！！！！！！！！！！好贴！！我支持！

b****j

我去拔牙没有这样的东西啊,我还是在三甲医院拔的

宋*雨

应该稍加改动，为拔牙知情书。不然，要成为霸王协议，是起不到多大保护医生的意义，可以当做牢骚发发，呵呵

老*医

应该稍加改动，为拔牙知情书。不然，要成为霸王协议，是起不到多大保护医生的意义

依*儿

貌似这样子有些不太现实

一****5

当下医患关系那样紧张，详细没错。置顶。