美托洛尔治疗心血管病新进展

踏**痕

β受体阻滞剂是治疗心血管疾病最常用的药物之一，一直受到人们的密切关注。在本届欧洲心脏病学会年会上，又报道了几项有关美托洛尔(倍他乐克。)的最新临床试验结果，兹将主要内容介绍如下。

    β受体阻滞剂有抗动脉粥样硬化作用

    众所周知，β受体阻滞别是心梗后患者的常规用药(除非有禁忌证)，也是治疗心绞痛的首选药物。β受体阻滞剂治疗冠心病有效的机制，多归咎于其能够改善心肌功能、抗高血压、抗心律失常或减少心肌耗氧量。两项研究提示，倍他乐克还有抗动脉粥样硬化作用的潜能。

    ●β受体阻滞剂胆固醇降低无症状斑块研究(BCAPS)

    BCAPS是一项随机双盲、用安慰剂对照的前瞻性临床试验，目的是在有颈动脉斑块但无须动脉病变症状的患者中，评价氟伐他汀和小剂量倍他乐克对颈动脉壁内膜中层厚度(IMT)增厚状况以及心血管病事件发生率的影响。

    研究共入选793例患者，按照析因设计随机分四组：安慰剂／安慰剂组(n＝199)、倍他乐克／安慰剂组(n＝199)、氟伐他汀／安慰剂组(n＝198)和倍他乐克／氨伐他汀组(n=197)，倍他乐克和氟伐他汀的用法分别为25mgqd和40mg gd。在基线情况下，治疗开始后18个月以及36个月时做颈动脉超声检查，主要观察颈动脉球部最大IMY(IMTmax)和颈总动脉平均IMT(IMTmean)的改变情况。四组患者的基线特征无显著差别，平均随访35．9个月。

    结果显示，氟伐他汀显著降低总胆固醇和LDL-胆固醇，倍他乐克不影响胆固醇水平。与安慰剂组相比，倍他乐克治疗显著减慢了颈动脉球部IMTmax(的增厚速率(治疗18个月时，平均每年减少0.058mm，P=0004；治疗36个月时，平均每年减少0.023，P=0.014)；氟伐他汀对颈动脉球部IMT-max的增厚速率无显著影响。反之，氟伐他汀减慢颈总动脉IMTmean增厚速率的效果相对较好。此外，倍他乐克治疗显著减慢了颈动脉球部IMTmax和颈总动脉IMTmean的合计增厚速率(治疗18个月时，平均每年减少O旧1皿n，P=0.002；治疗36个月时，平均每年减少0.012mm，P＝0.030)；氟伐他汀仅在治疗36个月时显示出这一效益。研究期间，接受倍他乐克治疗者和未接受倍他乐克治疗者分别有5例和13例发生心血管事件(心脏病死亡、心梗或卒中)，倍他乐克有减少心血管事件的倾向(P=0.055)；氟伐他汀治疗未见这种效益。此外，倍他乐克治疗显著降低了死亡和心血管事件的合计发生率(P=0.031)。

    ●倍他乐克长期治疗对动脉粥样硬化病变替代指标的影响(ELVA)

    ELVA研究也是一顶用安慰剂对照的前瞻性随机双盲临床研究，目的是评价倍他乐克对颈动脉粥样硬化病变(以IMTmean的增厚状况作为指标)的影响。92例原发性高胆固醇血症、颈动脉有早期粥样硬化病变的患者，随研究期间绝大多数患者接受调脂治疗药物主要是他汀类，研究结束时两组的平均总胆固醇水平均为6．4mmol／L。

    与安慰剂组相比，倍他乐克组治疗1年后颈动脉球部的IMTmean显著降低，治疗3年后颈总动脉IMTmean显著降低，颈总动脉和颈动脉球部IMTmean联合终点的增厚速率也显著降低(P＝0．011)。

    BCAPS和ELVA研究都是为期3年的随机临床研究。两项研究一致显示，倍他乐克很可能具有抗动脉粥样硬化效益。特别值得注意的是，BCAPS研究使用很小剂量的倍他、乐克(25mg/d)就能产生有益的影响。

    倍他乐克对严重心衰患者的益处

    最近完成的对MERIT-HF试验中心梗后心衰患者的亚组分析显示，倍他乐克治疗能够进一步降低这些患者的死亡率和住院率。

    总数为1926例心梗后发生有症状性心衰的患者(心功能II-IV级)，随机分入倍他乐克治疗组(n＝950)或安慰剂对照组(n＝976)。采用MERIT-HF试验的治疗方案，即美托洛尔从小剂量开始逐步上调，目标剂量200mg/d。结果显示，安慰剂组和倍他乐克组的1年总死亡率分别为12．8％和7．6％，即倍他乐克治疗使死亡相对危险降低40％。此外，倍他乐克治疗组猝死相对危险率降低50％，心衰恶化致死相对危险率降低49％，总住院率降低8％(P=NS)，心血管病住院率降低17％，心衰恶化住院相对危险率降低32％(P＝0．o06)，死亡或心血管病住院相对危险率降低22％(P＝0．002)。早年的哥德堡倍他乐克研究、倍他乐克急性心梗(MIAMI)研究等已经证实，对于心梗后的患者，采用倍他乐克等几种β受体阻滞剂治疗能够显著降低死亡率和病残率。MERIT-HF试验的心梗后患者亚组分析，是该研究实施之前就确定的分析内容。其结果再一次表明，即使在当代最佳综合治疗的基础上，对于心梗后发生有症状性心力衰竭的患者，倍他乐克治疗仍能显著降低死亡率和住院率。因此，心梗后的患者，只要没有禁忌证，就应该尽早开始并长期使用β受体阻滞剂治疗。倍他乐克治疗对心梗后心衰患者的益处

    本次会议上，专家们对MERIT-HF研究中的严重心衰患者亚组进行了事后分析。

    共计795例严重心力衰竭患者，其心功能为III-IV级，左室射血分数(LVEF)<0．25(平均0．19)。这些患者随机分入倍他乐克治疗组(n＝399)和安慰剂对照组(n＝396)，两组的基线资料非常相似，随访期间安慰剂组的年死亡率为19．1％。与安慰剂相比，倍他乐克治疗使预先设定的所有各项死亡率终点都显著降低：总死亡率降低39%（P=0．0086)，猝死率降低45％(P＝0.024)，心衰恶化致死率降低55％(P＝0．015)，心血管病死亡率降低44％(P=0.0028)。此外，倍他乐克组心衰恶化住院率降低45％(P<0．0001)，总的死亡或任何原因住院率降低29％(P＝0．0012)，心功能级别则显著改善(P＝0．0031)。慢性心衰患者对于倍他乐克长期治疗的耐受性比安慰剂更好，表现为倍他乐克的平均剂量用到148mg/d，倍他乐克组的中途停药率比安慰剂组还要低31％(P=0.027)。

    倍他乐克的这一研究结果，与COPERNICUS试验和CIBIS-II试验亚组分析的结果一致。

    倍他乐克治疗慢性心衰的剂量问题

    在治疗慢性心衰患者的时候，许多临床医师特别关心β受体阻滞剂的剂量问题。是否每一位，心衰患者都需要给足"最大剂量"，即倍他乐克200mg/d、比索洛尔10mg/d或卡维地洛50mg/d?为了回答这个问题，专家们仔细分析了MERIT-HF试验入选患者的倍他乐克使用情况。在剔除了3个月内死亡的患者后，约2/3的患者倍地乐克剂量用到＞100mg/d(大剂量组)，1／3的患者所用剂量<100(小剂量组)。两组患者的基线心律分别为83／min和81/min。在逐步上调剂量的过程中发现，2周内使心律降低到同一水平所需的倍他乐克平均剂量，大剂量组和小剂量组分别为70mg/d和21mg/d。最终两组分别使用192mg/d和76mg/d的倍他乐克平均剂量，平均心律都降低到67/min。

    大剂量组和小剂量组的疗效相似：与安慰剂治疗相比，大剂量组和小剂量组倍他乐克治疗使总死亡率分别降低36％和44％，淬死率分别降低38%和55％，总的住院率分别降低23％和29％。慢性心衰患者对倍他乐克长期治疗的耐受性比安慰剂更好，大剂量组和小剂量组患者中途停药率分别比相应的安慰剂组低34％和44％。

    这项关于倍他乐克剂量问题的分析非常有意义。它表明，不同的心力衰竭患者对p阻滞剂的敏感性不同。所以，β受体阻滞剂的剂量必须个体化，必须有一个缓慢逐步上调剂量的初始阶段。β受体阻滞剂的"目标剂量"，是在临床试验中证实有效的剂量或患者能够耐受的最大剂量，判断剂量是否合适最实用的临床指标是心律。只要β受体阻滞剂(例如倍他乐克)使用剂量适当，就能够给心力衰竭患者带来显著的治疗效益。

    采用β-受体阻滞剂治疗心肌梗死和慢性心力衰竭，得到所有权威机构如美国心脏病学会和欧洲心脏病协会的一致推荐，推荐强度属1级，证据强度为A级。如果倍他乐克抗颈动脉粥样硬化的潜能进一步得到证实，其应用领域将拓展到冠状动脉疾病和其他动脉粥样硬化早期病变的一级预防。由此，美国德克萨斯州心肺科技研究所的Eichhom教授在本次欧洲心脏病学会年会上呼吁："所有从事临床工作的医师们应该立即行动起来，更积极地使用B-受体阻滞剂，Come on and get real！"

j****9

倍他洛克治疗慢性心力衰竭时如果用大剂量会不会引起心律减慢，从而降低心排血量，加重症状？

p****c

学习学习了！