喻东山：碳酸锂在躁狂症以外的应用

m****2

转自临床精神医学杂志      

碳酸锂主要用于躁狂发作，但躁狂以外的临床应用也不少，现归纳如下：

1 双相抑郁

1.1 机制  降低5-羟色胺（5-HT）或升高乙酰胆碱（ACh）致抑郁。锂增加5-HT释放，阻断ACh受体后效应，抗抑郁。其中双相抑郁细胞内Ca2+水平升高，而单相抑郁则降低，锂拮抗细胞内Ca2 + 效应，故对双相抑郁效果好，单相抑郁效果差。

1.2 双相与单相疗效比较  Mendals报告，锂治疗3 周的双相抑郁有效率（9/13）比单相抑郁（4/8）高，将有效者换成安慰剂1～3周，双相抑郁复燃率（6/9）又比单相抑郁（1/4）高。提示锂治疗双相抑郁的效果比单相抑郁好。

1.3 双相Ⅲ型 美国精神障碍诊断与统计手册第4 版（DSM-Ⅳ）和国际疾病分类第10 版（ICD-10）已承认双相障碍有2 个亚型，即双相Ⅰ型和双相Ⅱ型。双相Ⅰ型是以躁狂或混合发作重、抑郁发作轻为特征，而双相Ⅱ型是以躁狂发作轻、抑郁发作重为特征。重性抑郁发作只要有轻躁狂，哪怕是一过性轻躁狂，都诊断为双相Ⅱ型。

在DSM-Ⅳ和ICD-10分类以外，还有双相Ⅲ型，也称为“假性单相”障碍，是抑郁症服抗抑郁药时引起的躁狂或轻躁狂，这种患者有双相障碍家族史或双相气质。双相Ⅳ型是情感增盛性人格引起的抑郁症，双相Ⅱ-1 /2型是在环型气质基础上引起的抑郁症。其中双相Ⅲ型抑郁用抗抑郁药效果差，锂效果好。

1.4 心境恶劣  双相障碍的子女和同胞在青春前期和青少年期可出现心境恶劣，这种患者单用锂或用锂强化治疗可能有效。

1.5 双相障碍产后复燃  双相障碍的产后复燃率高达40%～70%，故双相障碍妇女应用心境稳定剂预防性治疗，可使产后躁狂和抑郁率降10%。其中服丙戊酸钠和卡马西平允许哺乳，而碳酸锂则应谨慎。

1.6 共患物质使用  Geller 等给25例双相Ⅰ型障碍、双相Ⅱ型障碍或反复发作性重性抑郁症并共患物质使用（主要为酒精和**）的青少年患者服碳酸锂和安慰剂，随访6周，结果发现，碳酸锂组比安慰剂组的尿液药物筛选阳性次数显著降低。

2 单相抑郁

1/3的重性抑郁患者用抗抑郁药治疗无效，三环抗抑郁药或选择性5-HT回收抑制剂（SSRIs）联合锂的效果好，机制是强化了5-HT能。

2.1 碳酸锂强化抗抑郁药有利证据：锂能增加突触后膜5-HT受体敏感性，抗抑郁，10项双盲研究（总样本135 例） 报告，锂强化的有效率为52%。起效时间为24～48h 至3～6周。其变异性取决于既往的抗抑郁药治疗，既往治疗剂量越大，时间越长，锂的起效速度越慢。锂的强化剂量仅需600mg/d，有效血药浓度为0.4～0.6mmol/L，老人仅需0.1～0.2mmol/L。不利证据：一6周、双盲、安慰剂、对照研究用锂联合去甲替林比较安慰剂联合去甲替林，结果发现联合组疗效与单用组无显著差异。当锂强化SSRIs时，可增加锂中毒的危险性，故需监测血锂。预报指标：锂强化有效的预报指标是严重体质量减轻、精神运动性阻滞、下丘脑-垂体-肾上腺轴功能亢进和广泛内源性抑郁症状，这种描述为阻滞性抑郁症状，通常由去甲肾上腺素能低下引起。而锂是降低β受体后效应的，理论上很难解释对阻滞性抑郁的治疗效应。

2.2 预防复燃  将已缓解的84例反复发作性抑郁患者随机分配服安慰剂（n=29）、去甲替林（n=27）或锂强化去甲替林（n=28）达6个月，结果发现，安慰剂组有24 例（84%）复燃，单用去甲替林组有16例（60%）复燃，去甲替林和锂组有11例（39%）复燃。提示锂强化去甲替林能预防反复发作性抑郁。

2.3 维持治疗  抑郁缓解后至少继续服锂6个月，如果既往有2～3次发作，应长期维持锂治疗。急性期锂治疗有效者预示着后来维持锂治疗有效，而部分有效和无效者预示维持锂治疗效果差。

2.4 反复发作性一过性抑郁症  反复发作性一过性抑郁症是每次发作不足2周的重性抑郁症，是抑郁症的一种亚型，治疗困难。Coromines 等（1998）治疗1例38 岁男性，突发性抑郁10个月，每次发作2～4d，每个月发作1次，氯丙咪嗪治疗3d后完全缓解，维持1个月后又复发，每个月发作2次，添加锂治疗13个月，心境持续正常，无任何抑郁发作，因阳痿、口干和头晕不良反应于3个月后逐渐撤除氯丙咪嗪，单独维持锂10个月，仍无抑郁发作，提示锂预防反复发作性一过性抑郁症有效。

3 妄想性抑郁

3.1 三环抗抑郁药难治的妄想性抑郁  Pai等研究5例三环抗抑郁药难治的妄想性抑郁患者，这些患者均拒绝用电休克治疗，给予锂治疗（血锂水平0.5～1.0 mmol /L）2周后均有显著改善。

3.2 抗精神病药联合三环抗抑郁药仍难治的妄想性抑郁  Price等对6例抗精神病药联合三环抗抑郁药仍难治的妄想性抑郁住院患者用锂强化，6例患者3例明确有效。其中1例48 h内改善，1例1周内改善，还有1例2周内改善。

3.3 预防精神病状态  Baastrup等对88例服锂1～5年的仍反复发作抑郁或反复发作双相障碍患者分为继续服锂和不再服锂两组，观察6个月发现，不再服组每年平均13周生活在精神病状态，而继续服锂组仅有不足2周生活在精神病状态，提示锂预防情感障碍的精神病状态有效。

4 **
4.1 情感性精神障碍  Baldessarini再分析了33项双相障碍、重性情感障碍或分裂-情感性精神病研究，发现服锂患者的**死亡率是不服锂的1/5。故医生在停锂或换成另一种心境稳定剂时，应极小心。因为锂虽然对抑郁和躁狂不完全有效，但可预防**冲动。
4.2 不同亚型锂治疗明显降低心境障碍**率（由0.94%/年降至0.02%/年）。锂降低**企图危险性（93%）比降低**成功危险性（82%）稍高，其中降低**成功危险性以反复发作性重性抑郁最明显，双相Ⅱ型障碍次之，双相Ⅰ型障碍最低。
4.3 与其他心境稳定剂比较  Goodwin 等综述638例双相障碍患者用锂、丙戊酸钠或卡马西平治疗，其中用丙戊酸钠治疗的**死亡率是用锂治疗的2.7倍。但Yerevanian 给140 例双相障碍患者维持锂治疗至少半年，发现锂对非致死性**行为的保护效应与抗抽搐药性心境稳定剂无差异。提示锂对降低**死亡率比丙戊酸钠有效，而降低**企图危险性与丙戊酸钠等效。
4.4 作用机制 锂降低**率有可能是：①降低抑郁或心绪不良-激越混合状态的严重度或复发率；②通过增加5-HT 能而降低冲动攻击性，但同样增加5-HT的SSRIs 尚未见有降低**率的证据。
5 分裂相关障碍
5.1 分裂-情感性精神病  锂治疗躁狂比治疗抑郁的效果好，故可理解：锂对分裂-躁狂的效果比对分裂-抑郁好，起效速度比情感性精神障碍略慢。由于分裂症状还需抗精神病药治疗，故锂对分裂-情感性精神病的总疗效不如情感性精神障碍好。从2～4年的纵向观察来看，锂延长分裂-情感发作的缓解时间约30%，显著降低其复发率。
5.2 精神分裂症
尽管锂抑制多巴胺释放，但单用于急性精神分裂症的效果肯定不如抗精神病药。当精神分裂症用抗精神病药无效时，加用锂可能有效。锂不但能缓解情感症状（如易激惹和兴奋性），有时还能改善精神病症状及社会功能（如合作性、社会竞争和整洁性），对锂有效的精神分裂症不一定要有情感症状，但有情感症状（如轻性抑郁）的锂效果更好。
6 冲动相关障碍
6.1 冲动和攻击行为  脑5-HT能低下易感冲动和攻击行为。锂增加5-HT能，故对冲动和攻击有效。对照资料支持青少年行为障碍的病理性攻击使用心境稳定剂（如锂或丙戊酸钠）有效，3个阳性随机对照实验的受试者平均5～17岁，结果支持锂治疗行为障碍引起的病理性攻击有效，但另一随机对照实验阴性，不过该研究的样本量小（n=33），治疗时间短（2周）。
6.2 强迫症  SSRIs 难治的强迫症用锂强化无效，因为锂不增加与强迫症有关的前额皮质眶部和尾状核头部的5-HT释放。但锂治疗抵抗性抑郁症有效，因为锂增加与抑郁症有关的海马和下丘脑的5-HT释放。尽管锂对强迫症状本身无效，但对强迫症状引起的愤怒有效。1例强迫症患者想把书摆的绝对整齐，可怎么也摆不到绝对整齐，最后气的把书撕掉，加服锂后，尽管强迫症状无改善，但不再撕书了。
6.3 酒精戒断  早期佚事报告和小型双盲、安慰剂对照研究支持锂治疗不共患双相障碍的酒精使用障碍者有效。但最近一项再分析显示，锂治疗酒精使用障碍无效，故对不共患双相障碍的酒精使用障碍患者，不推荐锂为主要治疗。
6.4 经前综合征  雌激素有拟5-HT能作用，月经前雌激素撤退，5-HT能随之降低，引起心境不稳。锂可增加5-HT释放，改善心境不稳。
7 强迫谱性障碍
7.1 拔毛癖  拔毛癖是故意反复的拔毛，拔毛时引起**，减轻焦虑。一项开放标签研究发现，10例拔毛癖患者服锂后，8例拔毛次数减少，拔毛量减少，毛发稀疏程度减轻。
7.2 **癖  **癖的核心特征是: ①反复发作不能抗拒的冲动，要偷不需要的物品；②偷前紧张；偷时**；③当愤怒、***或精神病发作时，反而不偷。治疗有效的药物有氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、去甲替林、锂、丙戊酸钠、托吡酯和氯硝安定。
（喻东山 南京脑科医院主任医师、硕士生导师；临床精神医学杂志, 2012, 22(003): 214-216.）

医****2

我有个病人，吃的奥氮平，不久出现强迫症，我当时考虑为5—HT是被大量阻止的结果，上了碳酸锂，几天后明显好转！不知道是不是歪打正着！
--------------------
此消息发自android版爱爱医

t****g

抗**的主力药吧