2013年执业医师部分考点

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【脓胸】
　　1.急性脓胸
　　（1）病因：致病菌来源于肺内、胸腔内、纵隔内感染灶，或者是脓毒血症或败血症，通过血和淋巴系统引起感染。脓胸的感染途径是直接进入、淋巴途径和血源性传播三种途径。常见致病菌：肺炎球菌、链球菌。小儿以金葡菌更为常见，**性脓胸常为厌氧菌感染。
　　（2）临床表现和诊断：患者常有感染症状：高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、白细胞增多等全身感染症状；积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、呼吸道症状，叩诊患侧语颤减弱，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱或消失，严重的伴发紫绀和休克。X线示纵隔向健侧移位，下胸部脓胸，可见有一外上向内下的斜行弧线形阴影。并发气胸可见液气胸时有液平出现。胸穿抽得脓液是最确切的诊断。
　　（3）治疗：
　　1）根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素；
　　2）彻底排净脓液，使肺早日复张。方法：可反复穿刺抽出浓液，并向胸膜腔内注入抗生素；无效者尽早行胸膜腔闭式引流。
　　3）控制原发感染，全身支持治疗。如补充营养和维生素，纠正水、电解质的平衡，矫正贫血。
　　2.慢性脓胸
　　临床表现（考过但大纲没有）：常有长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等全身慢性中毒症状。有时尚有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。X线示可见前述病理特征，纵隔向患侧移位。
　　治疗原则
　　（1）改善引流：用适当粗的管，放在慢性脓胸脓肿壁最低位。
　　（2）胸膜纤维板剥脱：剥除脓腔壁层和脏层胸膜上的纤维板。
　　（3）胸廓成形：目的是去除胸廓局部的坚硬组织，使胸壁内陷，以消灭脏层壁膜和壁层胸膜两层胸膜间的死腔。
　　（4）胸膜肺切除：慢性脓胸合并肺内严重病变。
　　考题：
　　1.纵膈偏向患侧常见于（答案：D）
　　A.血胸
　　B.开放性气胸
　　C.张力性气胸
　　D.慢性脓胸
　　E.急性脓胸
　　2.男性，40岁，左侧慢性脓胸伴左下肺支气管扩张，左下肺不张，左下肺支气管胸膜瘘。最适宜的手术方式是（D）
　　A.支气管瘘缝合术
　　B.胸膜纤维板剥除术
　　C.胸廓改形术
　　D.病肺切除加胸廓改形术
　　E.左下肺叶切除术
　　3.男性，18岁，二个月前，因急性脓胸经多次胸腔穿刺抽脓及抗菌治疗后，仍有低热、消瘦，胸部X片右胸仍可见有包裹性脓腔，入院后行胸腔闭式引流术，每日引流脓液30-50ml，胸片及胸部CT显示右下胸部有一10×6cm残腔，壁厚约2mm，未见钙化，肺内未见病变，进一步治疗应选择（C）
　　A.继续改进胸腔引流
　　B.将闭式引流改为开放引流
　　C.胸膜纤维板剥除术
　　D.胸膜肺切除术
　　E.改进全身情况，消除中毒症状和营养不良

肺癌
　　一、病理与临床表现
　　（1）病理：右多于左，上多于下。
　　（2）肺癌分型、分类：
　　中央型肺癌：起源于主支气管、叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者。
　　周围型肺癌：起源于段支气管以下的肺癌，位置靠近肺周围部分者。
　　（3）肺癌转移途径：淋巴转移是最常见的扩散途径。
　　交叉转移：肺癌转移至对侧。
　　肺癌临床表现：
　　早期无任何症状，中央型肺癌的早期症状是**性咳嗽、血痰。
　　晚期肺癌征象：
　　膈肌麻痹：侵犯了膈神经。
　　声嘶：侵犯了喉返神经。
　　上腔静脉综合症：侵犯了上腔静脉：面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高。
　　癌性胸水：侵犯了胸膜。
　　Pancoast肿瘤（上叶顶部肺癌）：颈交感神经综合症（同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗），侵犯了颈交感神经。
　　二、诊断与鉴别诊断
　　（一）主要诊断方法：
　　1.X线检查：中央型肺癌：反复发作的（阻塞性）肺炎、肺不张，X线表现为肺门肿块影，伴远端大片状阴影，患者一般不发热或仅有低热，血白细胞计数常不增高。
　　周围型肺癌：圆形或椭圆形块影，轮廓不规则，呈小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，有细短的毛刺。癌肿中心坏死，可见厚壁偏心空洞，内壁凸凹不平，一般不出现液平。
　　CT： 对早期肺癌及判断有无淋巴结转移很有价值。
　　2.痰细胞学检查：准确率80%以上，连续数日重复送痰。
　　3.支气管镜检查：适用于中央型肺癌，可取病理。
　　4.纵隔镜检查：直视下判断纵隔淋巴结有无转移。
　　5.放射性核素肺扫描。
　　6.经胸壁穿刺活检：周边病灶，可发生气胸。
　　7.转移灶活组织检查。
　　8.胸水检查。
　　9.剖胸探查。
　　（二）鉴别诊断：
　　1.肺结核球：多见于青年，发展缓慢，多位于上叶尖后段或下叶背段，X线片块影密度不均匀，可见稀疏透光区和钙化点，肺内常有散在结核病灶。
　　2.支气管肺炎：发病急，感染症状较明显。X线片表现为边缘模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，不局限于一个肺段或肺叶。抗菌药物治疗后，症状迅速消失，肺部病变吸收也较快。
　　3.肺脓肿：急性期有明显感染症状，大量脓痰，X线片空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，肺脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性变。
　　4.纵隔淋巴肉瘤：临床上常有发热，生长迅速，身体浅表淋巴结亦肿大。X线片表现两侧气管旁和肺门淋巴结肿大，对放、化疗高度敏感。
　　（3）治疗原则（考过但大纲没有）：肺癌首先的治疗方案是手术治疗，然后综合治疗。
　　题目：
　　4.肺癌所致阻塞性肺炎有以下临床征象，除了（C）
　　A.患者一般不发热或仅有低热
　　B.血白细胞计数常不增高
　　C.抗生素治疗后炎症很快吸收消散
　　D.经抗生素治疗炎症吸收后出现肿块阴影
　　E.短期内同一部位可反复出现炎症
　　（5-7题共用题干）
　　男，64岁，2周前无明显诱因出现咳嗽，咳黄白痰带血丝，经抗生素治疗效果不佳。体检：体温37.8℃，血压正常，右上肺呼吸音稍弱伴少许湿啰音。血象WBC12×109/L，N0.83，胸片如图（6）所示
　　5.最可能的诊断是（E）
　　A.肺炎链球菌肺炎
　　B.急性肺脓肿
　　C.包裹性胸腔积液
　　D.肺结核
　　E.肺癌合并肺部感染
　　6.最有助于诊断的检查是（D）
　　A.胸部B超
　　B.肺动脉造影
　　C.痰培养+药敏
　　D.支气管镜检
　　E.支气管造影
　　7.如果该患右侧胸腔出现中等量积液，其原因最可能是（C）
　　A.结核性胸膜炎
　　B.肺脓肿合并胸腔积液
　　C.肺癌胸膜转移
　　D.肺梗死合并胸腔积液
　　E.肺炎合并胸腔积液
　　8.女性的肺癌大多是（答案：A）
　　A.腺癌
　　B.鳞状细胞癌
　　C.印戒细胞癌
　　D.粘液腺癌
　　E.小细胞未分化癌
　　9.食管癌大多是（答案：B）
　　（10～12题共用题干）64岁男性患者，反复咳嗽、咯痰，痰中带血2周。体温38.3℃，WBC12×109/L，胸片右肺门肿块影，伴远端大片状阴影，抗炎治疗阴影不吸收。
　　10.有助于尽快明确诊断的检查首选（D）
　　A.CT
　　B.磁共振
　　C.胸腔镜
　　D.纤支镜
　　E.核素扫描
　　11.最有可能的诊断是（C）
　　A.肺炎
　　B.肺化脓症
　　C.肺癌
　　D.肺结核
　　E.支气管扩张
　　12.首先考虑的治疗方案是（C）
　　A.抗炎治疗
　　B.抗炎止血治疗
　　C.手术治疗
　　D.抗结核治疗
　　E.门诊随访

【创伤】
　　一、分类
　　1.按致伤原因分
　　锐器→刺伤、切割伤、钝性暴力→挫伤、挤压伤、***、弹片→火器伤、高压高速气浪→冲击伤、擦伤、撕裂伤、烧伤、冻伤、挤压伤等
　　2.按受伤部位、组织器官分
　　（1）按大部位分为颅脑伤、颌面颈部伤、脊柱脊髓伤、胸（背）伤、腹（腰）伤、骨盆（会阴、臀部）伤、上肢伤和下肢伤。
　　（2）进一步按受伤的组织器官分，如软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂等
　　3.按伤后皮肤是否完整分：闭合伤、开放伤
　　4.按伤道的形态分：切线伤、反跳伤、盲管伤、贯通伤
　　5.按是否穿透体腔分：穿透伤和非穿透伤
　　（三）开放伤处理
　　■清洁伤口：清洁伤口（清洁伤口通常是指“无菌手术”的切口。）和污染程度轻的伤口经处理，使其成为清洁伤口，可以当即缝合。
　　■污染伤口：指粘有细菌但尚未感染的伤口，一般认为伤后8小时以内的伤口属此类。经过清创处理使其转变成接近于清洁伤口，当即缝合或延期缝合，争取达到一期愈合。
　　■感染伤口：包括延迟处理的开放性创伤，脓肿切开，手术感染等，有渗液、浓液、坏死组织等。伤口需经过换药，逐渐达到二期愈合。
　　■存留异物：原则上取出，某些深部的异物，或数量多而分散者，如不损及重要组织器官，可以保留和观察。应用抗生素和破伤风抗毒血清。
　　伤口愈合有两种基本方式，即临床所称的一期愈合与二期愈合。
　　一期愈合是指缝合后顺利愈合的伤口，其组织层次对合良好，其瘢痕组织很少。
　　二期愈合是指开放的伤门经过伤口收缩和肉芽组织增生，然后达到愈合，其中瘢痕组织较多，故又称瘢痕愈合。二期愈合所需的时间较长，且常影响生理功能。
　　功能锻炼是创伤治疗中的一项重要措施
　　■创伤治疗的目的是既要达到组织恢复，又要恢复生理功能。
　　■结构的病损常使功能不全，而功能废用可使结构萎缩。
　　注：清创时间从6延长到8再到12小时甚至更长，事实上，有的清创术在伤后24小时实施，伤门愈合仍较顺利。
　　1.处理头部创伤时，必须遵循的外科原则是 （答案：E）
　　A.头皮下出血点必须一一包扎
　　B.尽量切除可能污染的头皮创缘组织
　　C.伤口一律全层缝合
　　D.大块的头皮缺损只能留作二期处理
　　E.清创术应争取在8小时内进行，一般不得超过24小时
　　2.手部创口清创处理，一般不迟于 （答案：A）
　　A.8小时 　　B.9小时 　　C.10小时 　　D.11小时 　　E.12小时
　　3.属于闭合伤的是（答案：D）
　　A.擦伤　　B.火器伤　　C.刺伤　　D.直肠破裂　　E.撕脱伤
　　4.一患者车祸后2小时送至医院，诉咳嗽、胸部疼痛。查T36.5℃，P130次/分，R30次/分，BP90/60mmHg，神清，右胸部压痛明显，右肺呼吸音低，右下肢有骨折征。胸片示：右侧液气胸。创伤种类为（答案：E）
　　A.穿透伤 　　B.盲管伤 　　C.开放伤 　　D.挤压伤 　　E.闭合伤
　　5.男性，20岁，右大***刺伤18小时，刀口处红肿，有渗出液，目前最适当的治疗措施是（答案：D）
　　A.清创缝合 　　B.抗生素治疗 　　C.理疗 D.清理伤口后换药 　　E.局部固定
　　二、创伤的诊断
　　1.病史询问
　　■致伤原因、作用部位、受伤时姿势。如老年人跌倒，臀部着地，可能发生股骨颈骨折。
　　■伤后出现的症状及演变过程：如颅脑伤后曾出现中间清醒期，可考虑硬膜外血肿形成。
　　■经过何种处理及处理时间：如止血带使用时间。
　　■既往健康状况：如原有高血压病的创伤病员，应根据原有水平估计伤后血压的改变。
　　2.体格检查
　　■全身：BP、P、R、T、意识、面容、**，尤应注意有无窒息、休克等表现。
　　■局部：根据受伤史及突出体征进行。如腹部伤应检查触痛、腹肌紧张、反跳痛、移动性浊音、肝浊音区、肠鸣音等。
　　■对于开放性损伤，必须认真查看伤口或创面，并注意其形状、出血、污染、渗出物及伤道位置等情况。
　　3.辅助检查
　　■化验：血常规、HCT、尿常规、血生化、肝功。
　　穿刺和导管检查：胸穿、腹穿、腹腔置管灌洗、导尿管插入或灌注试验等。
　　■影像学检查：X线、CT、超声、选择性动脉造影等。
　　■其他特殊检查：对严重创伤，尤其是并发休克的病人，可采用血气分析及各种电子仪器进行检查
　　■检查注意事项：①检查中发现危重情况，立即抢救；②检查步骤尽量简捷，动作谨慎轻巧；③重视症状明显的部位，同时也要想到和查找隐蔽的损伤；④处理成批伤员时，不可忽视不出声的伤员；⑤一时难以诊断者，应在对症处理过程中严密观察病情变化。
　　三、急救原则
　　■首要的是抢救生命。
　　■优先抢救的急症有：心跳骤停、窒息、大出血、开放性和张力性气胸、休克、腹部内脏脱出等
　　■具体措施：**
　　“**”支付
　　初步处理急诊室处理
　　“A”气道头部侧向、抬起下颌，口咽吸引，用口咽通气管经口/鼻插管、气管切开或环甲膜切开
　　“B”呼吸口对口呼吸，呼吸面罩及手法给氧气管插管接呼吸机支持呼吸
　　“C”循环制止外出血、抬高下肢、使用抗休克裤；胸外心脏按压、静脉利多卡因/肾上腺素注射输液、输血、强心剂注射、心电监测下电除颤、开胸心脏按压，药物除颤
　　■急救注意事项
　　（1）积极稳定的情绪，紧张有序的工作
　　（2）不可忽视沉默的伤员
　　（3）防止抢救中的再损伤
　　（4）防止医源性损害
　　四、创伤的治疗原则
　　（一）一般处理
　　■**和局部制动：**应有利于呼吸运动和保持伤处静脉血流，减轻水肿；局部适当制动，可缓解疼痛，利于组织修复。
　　■预防和治疗感染：清创、应用抗生素及破伤风抗毒血清。
　　■维持体液平衡和营养代谢：补足容量、维持酸碱平衡、给予要素饮食或静脉高营养。
　　■镇痛镇静和心理治疗
　　（二）闭合伤的处理
　　■软组织挫伤：早期局部冷敷，中后期温敷和理疗。
　　■骨折和脱位：复位、固定。复位分手法复位和手术复位。
　　■胸腔和腹腔内脏器伤：血气胸可先行穿刺或引流。较轻的腹腔脏器伤，无明显腹膜炎者，可暂予支持疗法，并密切观察。
　　■头部伤：头皮血肿先行加压包扎，血肿液化后可穿刺抽吸并继续加压包扎。脑震荡和脑挫伤，需用脱水剂治疗。如有意识障碍可行头部降温。颅内血肿和颅内压增高脱水无效时，则需紧急开颅手术处理。
【甲状腺】
　　一、甲状腺解剖
　　位置形态和周围
　　1.甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管两旁，中间以峡部相连，峡部有时向上伸出一锥体叶，可与舌骨相连。
　　2.甲状腺有两层被膜包绕，外层为甲状腺外科被膜，内层为甲状腺固有被膜，紧贴腺体，很薄。两层被膜之间有疏松结缔组织，手术时分离甲状腺应在此两层被膜之间进行。
　　3.甲状腺两叶背面，两层被膜之间，一般有4个甲状旁腺，两个上甲状旁腺的位置较固定，位于甲状腺背面上1/3与中1/3交界处。两个下甲状旁腺的位置较不固定，多位于甲状腺背面下极上方一横指处。
　　4.甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上，还借两叶上极内侧的悬韧带吊于环状软骨上，因此吞咽时，甲状腺随之上下移动。
　　血供
　　1.由两侧的甲状腺上动脉（源于颈外动脉）、甲状腺下动脉（源于锁骨下动脉）供血。
　　2.静脉回流包括甲状腺上、中、下静脉，上、中静脉回流入颈内静脉，下静脉流入无名静脉。甲状腺淋巴液汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。
　　3.甲状腺上下动脉之间，甲状腺上下动脉分支与咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，存在广泛的吻合、交通，故手术时，虽将甲状腺上下动脉全部结扎，一般不会发生残留甲状腺或甲状旁腺缺血。
　　4.甲状腺血运丰富，术中、术后易发生出血导致窒息。因此，甲状腺手术应特别强调止血问题。
　　神经
　　1.喉返神经来自迷走神经，行走在甲状腺背面气管、食管之间的沟内，并多在甲状腺下动脉的分支间穿过，支配声带运动。其损伤可导致声音嘶哑。
　　2.喉上神经也来自迷走神经，分内外两支：内支（感觉支）分布在喉粘膜上；外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。
　　3.术中损伤一侧喉返神经可引起声音嘶哑，数月后经过健侧喉返神经的代偿，功能可以得到恢复。损伤两侧喉返神经可引起失音或窒息；损伤喉上神经内支可引起误咽、呛咳，损伤喉上神经外支可引起声调变低。file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\ksohtml\wps_clip_image-18885.png　　二、甲状腺生理　　1.合成、储存和分泌甲状腺激素，结构单位为滤泡，内含胶体，主要成分为甲状腺球蛋白。甲状腺激素是甲状腺球蛋白分解出来的有机结合碘。甲状腺激素与血清蛋白结合，其中90%为T4，10%为T3.甲状腺激素的主要作用：　　（1）增加全身组织的氧消耗及热量产生。　　（2）促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。　　（3）促进入体的生长发育，主要在出生后影响脑与长骨。　　2.甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）可分泌降钙素，参与调节血钙浓度。　　三、甲状旁腺生理　　1.作用：甲状旁腺分泌甲状旁腺素，调节体内钙代谢，维持体内钙、磷平衡。　　2.机制：甲状旁腺素对血钙的调节主要通过骨骼和肾，它促进破骨细胞的作用，使磷酸钙自骨质脱出，同时抑制肾小管对磷的回吸收，使血钙升高，血磷下降，尿磷升高。　　3.调控：甲状旁腺素和降钙素都不受垂体的控制，而与血钙浓度之间存在反馈关系。　　■甲状旁腺素对血液中钙磷浓度的调节作用表现为（答案：B）　　A.降低血钙浓度，升高血磷浓度　　B.升高血钙浓度，降低血磷浓度　　C.升高血钙浓度，不影响血磷浓度　　D.降低血钙浓度，不影响血磷浓度　　E.升高血钙、血磷浓度　　■甲状旁腺素的功能是调节血液中的（答案：A）　　A.钙　　B.钠　　C.镁　　D.钾　　E.锌

陈*辉

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       我 见贴就顶，我 喂楼主袋盐！