明智选择：美国临终关怀与姑息医学会(AAHPM)清单

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1. 不建议对晚期痴呆患者使用经皮饲管，而应当提供经口辅助营养。
　　理由：针对晚期痴呆患者的研究已经显示，饲管并不能改善生存率、预防吸入性肺炎或促进压迫性溃疡愈合。在这类患者中使用饲管，实际上与压迫性溃疡进展、采取躯体或药物约束，以及饲管本身带来的不适有关。对于晚期痴呆、有进食困难的患者，经口辅助营养是一种有循证依据的营养方法。在痴呆的终末期，辅助营养的目标可以更多地倾向于提高舒适度和人际交流，而不局限于营养本身。
　　2. 对于有躯体、心理、社会或精神痛苦的重症患者，不要为了推进直接针对疾病的治疗而延迟给予姑息治疗。
　　理由：多项研究——包括随机试验——已表明，姑息治疗可改善疼痛和症状控制，提高家庭对治疗的满意度和降低费用。姑息治疗并不会加速死亡，反而可能延长某些患者的生命。
　　3. 如果与患者/家庭的治疗目标不一致，就不要将置入型心脏复律除颤器(ICD)保持在激活状态。
　　理由：在使用ICD的患者中，约有1/4在死亡前数周内仍接受了ICD除颤。对于晚期不可逆性疾病患者，除颤电击很少能预防死亡，可能令患者痛苦，也会令看护者/家庭成员难受。目前，尚无有关何种情况下关闭除颤功能的正式实践规则；少于10%的临终关怀医院制定了正式政策。对于晚期治疗计划的讨论，应包括在不再符合患者目标的情况下关闭ICD的选项。
　　4. 不建议对非复杂性痛性骨转移患者给予1次以上姑息性放疗。
　　理由：正如美国放射肿瘤学会(ASTRO)2011年指南所提出的，对既往未接受过放疗的外周骨或椎骨转移患者给予单次放疗，与多次放疗相比可有效缓解疼痛和减少并发症，而且改善患者和看护者的便利性。尽管接受单次放疗的患者此后接受再治疗的几率更高(20% vs. 8%)，但对于预期寿命有限的患者，负荷的减轻仍可压倒对远期效应的担忧。
　　5. 不要局部使用劳拉西泮(Ativan)、苯海拉明(Benadryl)和氟**醇(Haldol)(“ABH”)凝胶治疗恶心。
　　理由：外用药物可以是安全、有效的，例如外用非甾体抗炎药治疗局部关节炎症状。然而，一方面是在临终关怀中常使用外用凝胶，另一方面则是抗恶心凝胶尚未在任何大型、设计良好或安慰剂对照的试验中被证实有效。ABH中的活性成分被吸收入血后达不到有效浓度。仅有苯海拉明(Benadryl)可被皮肤吸收，而且仅仅数小时之后就会降至亚治疗浓度。因此该药不宜“按需使用”。通过不恰当的途径给药可能延误或妨碍更有效干预手段的实施。作者：伊文 来源：EGMN