【求助-病例】低血压

商**人 · 发表于 2012-12-28 23:23

求高人
2012.12.26，心内科收住病员，女性，73岁，主因”咳嗽、咳痰、心累、气紧2月“入院，入院时血压140/110mmHg,口唇发绀，双下肺叩浊，呼吸音消失，心律88次/分，齐。未及杂音。腹部查体无特殊，双下肢轻度凹陷性水肿，既往高血压2年，诊疗不详，未正规服药，患者入院后，次日行彩超检查示双侧胸腔积液，左侧12.7cm，右侧2.4cm，检查后安返病房，约1小时后，突发心悸，恶心，呕吐（胃内容物，非喷射性，无血液等），查心律202次/分。血压0/0，心电图窦性心动过速，血常规，肾功能，电解质正常，经积极补液及使用血管收缩剂血压不升，凌晨6时56分死亡。求高人原因？？？？<br /><br />想得到怎样的帮助：<br />低血压原因死亡原因

i****2 · 发表于 2012-12-28 23:48

入院后血氧饱和度测了没？血气有没抽？高度怀疑PE
--------------------
此消息发自android版爱爱医

y****i · 发表于 2012-12-29 10:31

提示: 作者被禁止或删除内容自动屏蔽

s****1 · 发表于 2012-12-29 11:50

这很难说，她突发呕吐，可能有中风，吐的太多，导致血量不足，血压下降，心律变快。

a****u · 发表于 2012-12-29 16:38

心衰，心梗-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

飞****l · 发表于 2012-12-29 20:55

是否为呕吐后的窒息
--------------------
此消息发自android版爱爱医

商**人 · 发表于 2012-12-30 01:00

入院时SPO2 88%，心律快时心电图是窦性心动过速，没有窒息，

商**人 · 发表于 2012-12-30 01:02

血气结果一型呼吸衰竭

H****A · 发表于 2012-12-30 12:30

查心律202次/分，心电图很少是窦性。
血压0/0，
应该科内会诊，假如真是心电图窦性心动过速，需立即用dian chu chan？

H****A · 发表于 2012-12-30 13:50

第七版内科学
【电复律与电除颤的适应证和禁忌证】
电转复和电除颤的适应证主要包括两大类：各种严重的、甚至危及生命的恶性心律失常，以及各种持续时间较长的快速型心律失常。总的原则是，对于任何快速型的心律失常，如导致血流动力学障碍或心绞痛发作加重，药物治疗无效者，均应考虑电复律或电除颤。但是对于异位兴奋灶（自律性增强）性快速型心律失常，例如伴有或不伴有房室传导阻滞的房性心动过速、非阵发{BANNED}界区心动过速和加速性室性自主心律，电复律的效果较差，并有可能增加自律性和触发激动，所以一般不主张电转复。
（一）恶性室性心律失常
患者发生室性心动过速后，如果经药物治疗后不能很快纠正，或一开始血流动力学即受到严重影响，例如室性心动过速伴意识障碍、严重低血压或急性肺水肿，应立即采用同步电复律，不要因反复选用药物延误抢救。
如果室性心动过速不能成功转复，或转复后反复发作，应注意有无缺氧、水电解质紊乱或酸碱不平衡的因素，有时静注利多卡因、胺碘酮可提高转复成功率和减少转复后的复发。
心室颤动患者抢救成功的关键在于及时发现和果断处理。导***除颤成功率降低的主要因素是时间延误，其他还包括缺氧和酸中毒等。医务人员应熟悉心电监测和除颤仪器，在室颤发生1～3分钟内有效电除颤，间隔时间越短，除颤成功率越高。对于顽固性心室颤动患者，必要时可静脉推注利多卡因或胺碘酮等药；若心室颤动波较纤细，可静脉推注肾上腺素，使颤动波变大，易于转复。
（二）心房颤动
近期发生的室率较快的心房颤动转复成功后，血流动力学得以改善，患者临床症状减轻、心悸感消失、运动耐量提高、生活质量改善。由于心房颤动的病因各异，病程长短不一，对药物反应差异较大，故在选择电转复时应多方面权衡。
符合下列条件者可考虑电转复：①心房颤动病史＜1年者，既往窦性心律不低于60次/分；②心房颤动后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控制者；③心房颤动伴心室率较快，且药物控制不佳者；④原发病（例如甲状腺功能亢进）已得到控制，心房颤动仍持续存在者；⑤风心病瓣膜置换或修复后3～6个月以上，先心病修补术后2～3个月以上仍有心房颤动者；⑥预激综合征伴发的心室率快的心房颤动应首选电复律。
下列情况不适于或需延期电转复；①病情危急且不稳定，例如严重心功能不全或风湿活动，严重电解质紊乱和酸碱失衡；②心房颤动发生前心室率缓慢，疑诊病窦综合征或心室率可用药物控制，尤其是老年患者；③洋地黄中毒引起的心房颤动；④不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗帕酮等。
以上所列适应证和禁忌证都是相对的，在临床上需全面评估患者的情况，权衡利弊。
（三）心房扑动
心房扑动是一种药物难以控制的快速型心律失常。当心房扑动以1：1比例下传时，心室率快，可导致血流动力学迅速恶化，甚至危及生命，这时若进行电复律往往会取得成功，因而心房扑动是同步电复律的最佳适应证，成功率几乎100％，且所需电能较小。
（四）室上性心动过速
绝大多数室上性心动过速不需要首选电复律，应当根据当时具体情况选用其他非电转复方法纠正室上性心动过速。如果以上处理不能使室上性心动过速纠正，且因发作持续时间长使血流动力学受到影响，例如出现低血压时，应立即电复律。

c****r · 发表于 2012-12-30 16:51

本帖最后由 cardiodoctor 于 2012-12-30 16:56 编辑

受窦房结自律性及恢复时间等的限制，窦性心律极少超过160次/分，所以您所述的202次/分的情况却依然是窦性心律（没有见图，不知是否确为窦律）这种情况情况本身就是值得怀疑的，结合患者有周围循环无灌注等血流动力学严重紊乱现象，且发作时心悸，恶心，呕吐等，这些都有可能与AMI所致迷走神经高张、急性电生理紊乱等有关，所以不得不审慎考虑AMI并发无脉性VT，甚至Vf的可能，这就要求在回顾病史时对当时的窦速诊断再加以认真分析。此外，低血压还可能由急性左心衰（泵衰）、ARVI（因这种情况多数是合并于下壁MI情况下的，所以心律往往是以缓慢性心律失常为主的，与本例有明显不同，且一般在积极规范的扩容治疗后，生命体征应有一定的改善，哪怕是很短暂的改善，而本例却没有，所以此诊断应做其次考虑）等引起，但无论是哪种情况，在既往无明确基础疾病可循的情况下，都是与突发的AMI有千丝万缕联系的，所以最终回到了同一个本源--AMI，这是要考虑的，但因为发作时未有相关的急诊辅检，如18导ECG动态演变、心肌酶学、心肌坏死标记物等，所以现在仅能以回顾症状、体征等推断，如想彻底明确死因也只有进行病理解剖。

商**人 · 发表于 2012-12-31 20:12

AMI 的确应该考虑

z****3 · 发表于 2012-12-31 21:52

心衰死亡，。。

王*彩 · 发表于 2013-1-23 21:26

支持泵衰竭，可能为急性心梗，窦速202次/分，怀疑这么快的心律还能看到P波吗，还能确定是窦性吗？

k****1 · 发表于 2013-1-23 22:27

这个病例，我看到一句话，就感觉，这个病人必死无疑！！！
“经积极补液及使用血管收缩剂血压不升”，这个病人本身就是一个心衰的病人，而且心衰还没控制好，然后完善相关辅助检查，过程中，会加重患者心脏负荷，心律202bpm，还能是窦性心律，是机器的问题还是人水平的问题？！这个至少是房扑了，而这个时候，治疗的侧重点，应该是控制心律、营养心肌，不是积极补液和使用血管收缩剂升压，这必定是再加重心脏负荷，最后泵衰竭，导致病人死亡！！

本人水平有限，这只是我的第一感觉，如有错误，请指教！

h****0 · 发表于 2013-1-24 07:59

也是怀疑心电图的准确性，同意15楼的见解。

l****y · 发表于 2013-1-24 10:38

怀疑心电图准确性，患者心衰，心律去到200的时候心脏虽然有做功但不能有效泵血出来，所以血压测不到，希望楼主上传心电图。建议重病人一定要用水银血压计测，不要过分依赖电子，和心监机。
--------------------
此消息发自android版爱爱医

x****j · 发表于 2013-1-26 09:40

治疗原则上的错误，心衰为何不放在第一位，难道没诊断心衰，202的窦性闻所未闻

林*灵 · 发表于 2013-1-26 13:54

窦性心动过速心律一般不会超过150次/分
--------------------
此消息发自android版爱爱医

林*灵 · 发表于 2013-1-26 14:01

心电图自动发的报告多半不准，仅作参考，比如快速房扑2：1下传，心电图机给的报告就是窦速，很明显不对，我们科室已经碰到很多会了，所以该病人多半是房扑，建议把心电图发来看看！
--------------------
此消息发自android版爱爱医

【求助-病例】低血压

相关帖子