以病人为中心的临床策略及基本要素（转）

联**风

病人为中心的临床策略及其基本要素

面对病人，专科医生往往采用以疾病为中心的诊疗模式，这种模式是建立在生

物医学模式基础上，立足于16世纪以来的科学“还原论”方法，按照病理生理学

理论，以疾病为中心来解释病人的健康问题，注重鉴别特定疾病的特殊症状和

体征，且越来越依赖高技术的诊疗手段。这一模式在控制急性传染病的发生、

发展与流行中取得极大成功，并通过专科推动了现代医学技术的发展，以至专

科医生对此坚信不疑。   随着疾病谱的改变，生物医学模式已经越来越显得陈

旧，特别是慢性病与行为和心理相关性疾患成为疾病谱的主流时，人们不仅无

法找到特异性的致病因子，而且也找不到特异性的治疗方法，更显出这一模式

的局限性。这是因为生物医学诊疗模式只顾疾病的诊治，而忽视病人的多方面

需要，使诊疗过程中出现机械化和失人性化的倾向；在这一模式指导下，医生

往往忽略病人的主观能动性，很少对病人解释治疗措施的理由，病人只是被动

地接受医生的诊疗安排，很少参与诊疗过程决策；这种模式使思维趋向于封

闭，它把人从其所处的环境与生活情境中孤立出来，仅当作有病的生物机体来

看待。最终这种在耗资巨大资源而取得广泛成功的生物医学方法却导致了社会

甚至医务人员对医疗服务的不满。生物ˉ心理ˉ社会医学模式正是在这一条件下

孕育而生。

以病人为中心的临床策略说到底就是要求医生进入病人的世界,用病人的眼光

去看待其疾患,并以病人的最佳利益为目标处理其健康问题。 传统的医生以医

生为中心的方法则是医生试图把病人的疾患拿到医生自己的世界中来，并以医

生自己病理和生理学参照框架去解释病人的疾患。而这个角度来面对患者，则

完全采纳以病人为中心的角度理解病人、服务病人，满足病人的需要。

一、           了解病人的背景资料

病人的背景资料就是解释病人是一个怎么样

二、           病人就医的主要原因：

从社会学角度分析病人的患病过程，一般分10个时期：

1、  觉察到一些不连续的身体功能障碍；2、感觉到一些不连续的疾病症状；

3、尝试某种形成的自我保健；4、利用家庭内可得到的内部资源；5、利用某

些非专业的外部资源；6、求助于职业性非医疗资源；7、求助于医生；8、诊

断与评估；9、制订和实施处理计划；10、治愈或成为慢性疾病或死亡。

Mcwhinney通过研究病人对理解症状的程度和功能障碍对病人的影响和意义

等，提出病人做出就医行为的七个方面的原因。

1、  躯体方面的不适超过了忍受的限度：这种病人常常直接提出明确的问题，

多属于急性或者较严重的躯体疾病，病人的最大需要是尽快解除痛苦。当然每

个针对身体方面的痛苦，其忍受的阈值会有较大差异。（例：疼痛、高热惊

厥）

2、  心理上的焦虑达到了极限：病人尚能忍受疾病引起的不适或痛苦，但对症

状或疾病的意义产生了误解，引起了严重的焦虑反应，迫使其寻求医生的帮

助。有时候病人会直接提出所担心的问题，希望得到医生的解释，而更多的情

况下，病人会过分强调其痛苦体验和症状的意义，却缺乏相应的客观证据，这

间接反应病人的严重焦虑。（例：淋病、避孕、错误服药）

3、  出现信号行为：病人既无难忍的痛苦，也无严重的焦虑，只是出现一些病

人认为可能与某疾病相关的信息（症状或体征），希望与医生一起讨论或做出

诊断。这主要与病人的医学知识和健康信念有关，也取决于医疗服务的方便与

否。

4、  出于管理的原因：如就业前体检、病假条、医疗证明、民事**鉴定等。

5、  机会性就医：病人仅仅因其他原因有机会接触医生而顺便提及自己的某些

症状。有利于发现某些早期疾病。（例：带孩子看病，自己也看）

6、  周期性健康检查或预防、保健的目的：此时可以无任何不适。

7、  随访：病人应医生预约或要求而定期就诊，主要是一些慢性病或需要随访

观察的病人。

三、           病人对医生的期望：

病人总是带着对医生一定的期望而来就诊，病人对医疗服务的满意度也取决于

其期望被满足的程度。虽然病人对医生的期望有很大的个体差异，但是一般来

说共同的期望包括：A、对医生高尚医德的期望； B、对医生医疗技术的期

望，病人期望医生能及时解除其病痛；C、需要医生提供其他方面帮助的期

望，如开假条、诊断证明、做体检及说服相关人员等。D、对医生服务态度的

技巧的期望。希望医生能理解自己并进行平等交流甚至情感交流，给予心理上

的关心和支持，希望有一个可以信赖的、可以在任何时候帮助和关心他的医

生。  当病人的期望与医生的能力和原则有冲突时，进行耐心的说明是十分必

要的。医生首先应表明能理解病人的期望和心情。其次应该说明为什么不能按

病人的期望去做，其三还要表明医生将继续努力寻找解决问题的其他办法。

四、           病人的多层次需要：马斯洛的需要层次理论认为，人的需要由低级

到高级可分为5个层次：生理需要、安全需要、归属和爱的需要、自尊的需

要、自我实现的需要。一般来说，人的需要从低到高，随着下一级需要的满足

而产生高一级需要。越是低级的需要往往越是强烈，而高级需要一旦形成又可

以压倒其他低级需要。因此，作为一个以病人为中心的医生应该了解病人多层

次需要的理论。

1、  生理需要：饮食、睡眠、生育、追求**和兴奋等。针对病人来说，保持

躯体完整和生命系统的正常运转是就诊的第一需要，因健康问题而就诊的病人

第一需要就是解决健康问题。

2、  安全的需要：对病人来说，都希望能够在一个宁静、有序、组织严密、具

有严格控制制度的环境（医院、科室）中接受治疗。没有人敢将生命托付给一

家混乱不堪或一位让人没有安全感的医生。

3、  归属和爱的需要：病人的这一需要明显地表现在希望与医护人员建立一种

充满深情和厚爱的关系，能亲近医生，被医生所接受，得到医生的帮助，也希

望能适当地报答医生。

4、  自尊的需要：在病人方面表现为希望受到重视、认同或赞同及尊敬。病人

往往会因为丧失了部分能力或功能而处于自卑或被动的地位，这反而增加了其

对自尊的需要。自尊往往能恢复病人的信心，有利于疾病的康复。

5、  自我实现的需要：是个人充分发挥自己的潜力，实现自我价值的最高欲

望。疾病往往打断了他们自我实现的计划，使病人感到痛苦和焦虑，医生应该

帮助病人树立康复的信心为实现自我价值创造健康身心的条件。

五、           病人的疾病因果观和健康信念模式：疾病因果观是指病人对自身疾

病的因果看法，是病人解释自身健康问题的理论依据，受个人文化、个性、家

庭、宗教和社会背景等因素的影响。   

健康信念模式是病人在其自定义健康概念的基础上反映出来对自身健康的关心

程度，主要涉及就医行为的价值和可能性。

六、           患病体验及痛苦感受：

患病体验（Illness Experience ）是指病人经历某种疾患时的主观感受。

一般患病体验：由于每个人的生活经历、背景、健康信念模式、疾患对病人的

意义等不同，使每病人都有自己独特的患病体验。当然从总体上来看一般的患

病体验具有以下普遍的特征：

1、  精神与躯体正在分离的体验：

2、  病人感觉到正与生活世界逐渐隔离：

3、  失去时间变化的感觉：

4、  恐惧与焦虑：

5、  对健康充满羡慕感：

6、  损害理性的本能、容易被激怒：

7、  忌讳或拒绝接受症状及由此产生的紧张心理；

痛苦体验：疾病带来的痛苦体验是非常个体化的体验。由于疾病或疼痛、不适

等引起的痛苦程度往往与许多个人方面的因素有关。与患者躯体性创伤、精神

性创伤和道德相关的创伤相对应的有肉体、精神、道德三方面的痛苦，但是三

个方面很难划清界线。我们一般所说的痛苦则是一个总体的感受，即包含上述

三个方面的痛苦。疼痛有别于痛苦，前者可以被有效的药物或医疗措施所控制

或缓解，而医生却无法保证病人不受痛苦，医生所能承诺的是对病人的痛苦保

持敏感并表示关心或同情和支持。

七、           疾患对病人的影响及疾患行为： 1、危险到躯体功能甚至生命；

2、生活规律被搅乱或正常活动受到限制；3、生活拮据或社会地位的改变；

4、导致某些关系受到危险或破裂，如恋爱、婚姻关系或工作关系等；5、打断

重大人生计划或导致生活意义的丢失。

病患角色（Sick Role）是与被疾病被确诊相关联的。一个人一旦被确诊为疾病

时，他就在社会上扮演了一种特殊的角色----病人。从而具有一定的特殊义务

和权利，包括接受社会或他人关心和照顾的权利，享受基本的医疗权、疾病认

识权、免除一定的社会责任权等。

八、           病人的满意度：病人的满意度是一种纯主观的感受，主要决定医疗

服务所引起病人的轻松感、安全感、快乐感、幸福感。病人满意程度受以下几

个方面因素影响：1、医疗服务提供者，主要是医生的品德、行为、技术、服

务、技能与技巧、交往技巧和感情介入程度等。2、医患关系，医生与病人各

自的交往能力、医生的态度、病人的能动性、医患关系类型及合作程度等。

3、病人对认知及评价、病人的背景、患病经验、对医疗服务系统的了解、其

特殊的需要和期望等。4、客观医疗环境和设施、环境和设施舒适程度与可用

程度等，虽然环境和设施条件差会引起病人的不满意，但是环境和设施的过度

改善却不能进一步增加病人的满意度。

病人的满意度包含感觉、情感、友情、环境等多个方面，最后形成总体满意

度。同样病人的不满意度也往往来自多个方面，如对自身问题了解过少、不被

信任、未被征求意见、有不能实现的期望等。较大的不满往往来自交往困难的

病人或者疾病久治疗不愈、症状不能解除等。病人对症状或疾患的愤怒可能会

投射到医生或家属身上，使病人处于一种莫名其妙的不满之中。病人不现实期

望越大，可能造成的不满意也越多。医生应病人的满意度保持敏感，尽量了解

病人产生不满潜在因素，改善服务技巧，必要时应向病人认真解释，避免病人

产生不满情绪。