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病例讨论 患者,男,33岁。 既往体健,无家族史。 因“车祸后昏迷、头部流血2小时”于2012-4-7入院。 入院情况:查体:T: T 36.5 ℃ P 130 次/分 R 30次/分 BP 131/64 mmHg,浅度昏迷,GCS评分6分(1,1,3)头颅无畸形,颅骨无凹陷,前额见约4*5cm十字形伤口,深达额骨,伤口污染严重,下颌见一3*2cm伤口,面部见多处1-2cm大小不等挫伤,右侧眼睑肿胀,双侧瞳孔等圆等大,直径2mm,对光反射灵敏,角膜反射存在。耳廓外形正常,右侧外耳道持续流血,左侧外耳道无流血。鼻中隔居中,鼻腔见血性分泌物,颈软,无抵抗。气管居中,胸廓无畸形,胸骨、肋骨无异常运动,双侧呼吸运动均匀对称,未触及胸膜摩擦感;叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音粗,双肺闻及湿性啰音,无胸膜摩擦音。心律130次/分,律齐,腹软,肝脾肋下未触及。双下肢多处皮肤擦伤渗血。四肢各关节无红肿,肢体无骨擦感,四肢肌张力正常,肌力检查不合作,有肢体躁动。生理反射正常存在,病理反射未引出。 入院诊断:1.重型颅脑外伤 2.额骨骨折 3.头皮血肿 4.肺挫伤 诊治经过: 辅查: 1、
头颅 CT(4-7):1、额骨骨折,前额部头皮血肿;颅内少量积气;蝶窦及筛窦积液 胸部ct:1、双肺肺挫伤;2、第4-7胸椎椎体旁条带状软组织密度影,椎旁血肿? 复查 (4-15):右侧上颌窦及右侧筛窦积血有吸收。额骨右侧骨折(额窦受累),右侧上颌骨上壁骨折(同前)。 2、
肝功、肾功、凝血功能一直正常。血常规:三系正常,中心粒分类>70% 3、
尿:比重 入院时 1.020 以后每次大约1.010-1.020 4、
4-23 尿钠 229(130-260) 尿钾 24.55(51-102) 5、
4-18 甲功:TSH 0.339(0.27-4.2),FT31.87(3.1-6.8) FT47.74(12-22) 6、
4-27 泌尿系B 超:正常 予甘露醇脱水(7号-8号
125ml Q.8h
8号-11号125ml Q.12h
11号-15号125ml q.d. 16号开始停用),伤口清创缝合,抗炎及营养支持治疗。患者神志逐渐转清。患者尿量一直较多,严重低钠,伴有头痛,间中恶心、呕吐,考虑:1脑盐损耗综合症,治疗上补充液体、氯化钠(0.9%及10%)及垂体后叶素(4-15开始,微泵维持,0.5-3u/h)等治疗。 目前情况:患者神志清楚,精神好,间诉头痛,自行进食,无呕吐。留置尿管,持续心电监护,心电示窦性心律,微泵维持垂体后叶素。查体:T 36.7℃ P 75次/分 R 15次/分 BP 109/62mmHg。眼睑无浮肿,双侧瞳孔等圆等大,直径2.5mm,对光反射灵敏。颈软,无抵抗。双肺呼吸运动对称,呼吸音清,未闻及罗音。心律75次/分,律齐。腹平软,无压痛。四肢肌力正常。巴氏征(-)。 目前诊断:1.重型颅脑外伤 2.额骨骨折 3.头皮血肿 4.肺挫伤 5.脑盐损耗综合症 目前存在问题:1、尿多、血钠氯低的原因;2、相应的检查、治疗 附:每日尿量及血钠情况 日期(2012年4月) | 尿量(ml) | 每天总入量(ml) | 血钠(mmol/L) | 7 | 5039 | 4160 | 139 | 8 | 6527 | 6780 | | 9 | 5481 | 6295 | 135 | 10 | 4656 | 4450 | 134 | 11 | 6461 | 5050 | | 12 | 4780 | 3390 | 135 | 13 | 4307 | 3040 | 122 | 14 | 5683 | 5870 | 115 | 15 | 6207 | 7050 | 112 | 16 | 5459 | 4900 | 128 | 17 | 7254 | 6480 | 115 | 18 | 7148 | 6750 | 118 | 19 | 5072 | 4620 | 112 | 20 | 5236 | 5090 | 135 | 21 | 6200 | 6000 | 116 | 22 | 5700 | 6000 | 123 | 23 | 6000 | 6000 | 122 | 24 | 10000 | 10000 | 117 | 25 | 9311 | 11120 | 121 | 26 | 10820 | 12000 | 133 |
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