鞍结节脑膜瘤

新***刚 · 发表于 2012-4-26 23:29

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本帖最后由新郑李永刚于 2012-4-26 23:52 编辑

患者，女性，47岁，主因视力下降3个月头痛半月余入院。

现病史：三个月前患者无明显诱因出现视力下降，以右眼为重，双眼视力进行性下降，无复视，半个月前逐渐出现头部不适，以颞顶部为中伴轻微恶心无呕吐、意识障碍、四肢抽搐等。在当地医院行头颅CT:鞍区占位。

既往史：无特殊

专科检查：神清语利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右眼视力0.2，左眼视力1.2，粗侧右眼颞侧偏盲，检查右侧视**苍白，视神经萎缩，边界清楚。额纹对称，鼻唇沟等深，伸舌居中，口角无偏斜。颈软，四肢肌力肌张力正常，左侧肱二头肌腱反射亢进，左侧Hoffmann可疑阳性，双侧Babinski征（—）

MRI报告

诊断分析：

患者症状是由于占位引起的视神经受压造成，鞍结节区占位呈类球形，密度均匀，与周围界限清晰，CT强化明显，视交叉受压移位。MRI上呈与灰质等信号，边缘有弧形低信号带，增强实质部分呈明显均匀强化，基底硬脑膜强化后可见“脑膜尾征”。

鉴别诊断：

1、.垂体瘤：垂体瘤多位于鞍内，使蝶鞍扩大，鞍低骨质受压塌陷。通常以垂体内分泌障碍为主，70%以上病人出现内分泌障碍，50%以上病人以此为首发症状。视神经受压初期以视野缺损为主，视力改变不明显。

2.颅咽管瘤：多发生在鞍上，可表现为内分泌功能异常，尿崩症和肥胖等丘脑下部受累症状明显可有视力视野障碍。CT扫描为鞍上低密度囊性区，囊壁可呈壳样钙化。MRI显示鞍上、鞍内囊性肿物。病理检查可确诊。

3脑膜瘤：可发生在鞍结节、鞍旁、海绵窦、蝶嵴或视交叉鞍膈处，可有视神经及其它颅神经的损害，内分泌症状多不明显。CT扫描多为实性呈均匀高密度，MRI显示T1像呈较均匀信号。
定位：鞍结节

定性：脑膜瘤

CT:可见鞍上等密度或高密度区，注射对比剂后肿瘤影像明显增强，骨窗像可见鞍结节骨质密度增高或疏松，冠状扫描可以判断肿瘤与蝶鞍、视交叉及颈内动脉的关系。

MRI:表现为等或稍长T1T1信号，肿瘤边界清楚，圆形或类圆形，多数边缘有一条低信号带呈弧形或环形，为残存的蛛网膜下隙（脑脊液）肿瘤实质部分增强后呈均匀，明显强化。

并可确定肿瘤与周围组织的关系，脑膜边界清楚，蛛网膜完整者，手术中较易分离。

治疗：

完善血尿常规、凝血功能、肝肾功能及心电图等检查；开颅术前3天开始口服激素以减轻周围脑组织水肿，限期手术，术程顺利，术中成功将肿瘤切除，术后给予预防感染、脱水、补液支持治疗。

手术记录

仰卧位，冠状切口，依次切开皮肤、皮下、皮瓣成形。游离骨瓣后沿沿前颅底剪开硬脑膜，探查外侧裂，放出脑脊液后，探查鞍区，见肿瘤红白色，边界清楚，血供丰富，质地中等，左侧视神经受压，右侧视神经被肿瘤包裹。自鞍结节及鞍隔上离断肿瘤基底后，分块切除肿瘤，并分离出苍白的右侧视神经，彻底止血，缝合硬脑膜。

术中注意事项：

⒈视神经、视交叉损伤

这是鞍结节脑膜瘤最常见并发症。除直接损伤外，{MOD}视路的血管损伤也是术后视力减退甚至失明的原因。预防关键是手术应在显微镜下操作，并注意仔细辨认视神经、颈内动脉及动眼神经等，并注意保护。

2垂体柄及丘脑下部损伤

术后出现暂时或永久性尿崩或其他内分泌紊乱，酌情给垂体后叶素、长效尿崩停及其他激素等。

3、广泛的切除受累的颅底骨质及硬脑膜，可以防止手术后肿瘤的复发。但须颅底重建，防止术后脑脊液漏。

4、内侧型可侵及视神经、颈内动脉、海绵窦等，常不能全切，术后神经功能障碍甚至加重，应谨慎选择手术，必要时考虑放射治疗。

病理：

手术后病人右眼视力既感觉好转，术后病人未出现尿崩症状，恢复较为理想，嘱患者3个月后复查。

[病例讨论] 鞍结节脑膜瘤