今天出诊120遇见一休克病人高手帮忙分析一下

k****o · 发表于 2012-4-23 10:19

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昨天下午3点钟左右出诊去到一个小诊所，病人女，79岁，胸憋1天前去看病，家属诉2点钟的时候有尿，但具体尿量不详，大便黑色（既往很长时间就有黑便，但不是柏油色，便干），既往有冠心病、糖尿病病史，平时服用二甲双胍片。查体：病人嗜睡，呼叫能醒，能回答问题，面色苍白，测血压60/30mmHg，心音微弱，立即查心电图，心律约30次/分，但波形尚正常，P波与QRS波有相关性，双肺呼吸音粗，呈鼾鸣音，未闻及干湿性啰音，腹部查体阴性，急测血糖30.6mmol/L。立即建立静脉通路（情况紧急，当时未给予其他药物），往医院拉，入院后急给予多巴胺静点，血压升高。在转运过程中患者呕吐一次，为胃内容物（大量中午所进食物）考虑1、休克 2、糖尿病酮症酸中毒？请高手帮忙分析一下，此病人休克的原因？如果与心脏有关，到底是什么引起，此病人没有外伤，如果是血容量不足性休克，那又是由什么引起，家人诉食欲可。如果是酮症，患者呼吸不急促，而且心律不快。请高手帮忙了，多谢。。。。

d****i · 发表于 2012-4-23 11:33

病人已有重度酮症表现，立即血生化，导尿，开通两路，一路ns,一路普通胰岛素，每小时5-7u,患者若有尿，开始补钾，注意心肌酶，心电图多做几次。
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d****i · 发表于 2012-4-23 11:50

注意电解质，代酸引发高血钾，但是胰岛素会快速降低血钾。
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z****9 · 发表于 2012-4-23 15:53

回复 1# keaitaoyanxiao

晕晕啊

s****g · 发表于 2012-4-23 16:31

从血糖上看患者平时控制不理想，且出现血压下降，嗜睡，心律下降，明显的休克表现，应给有升压，补液，但患者高龄有心脏病史，且血糖高应适当补液，最初应用盐水加胰岛素，但要注意电解质，从你给的病史看患者出现休克与糖尿病本身所致的可能性大，出现糖尿病酮症酸中毒，处于高渗状态；你提供的病史不是很全，比如说患者是否长期卧床，平时的营养状况怎么样，血糖控制怎么样，他的心脏病史多少年，诊断过什么病，还有就是病人家属的陈述是否正确，患者出现此症状不应该是1,2天的过程，应重新询问病史，患者高龄，处于嗜睡状态，体征不一定会很明显，具体还得通过相关的化验报告，比如电解质，肾功能，血常规

a****n · 发表于 2012-4-23 17:47

请楼主完善资料。比如血生化，体格检查等。个人倾向酮症酸中毒可能性大。治疗上以快速补液、降糖、保持水电解质、酸碱平衡等为主。休克：高血糖、高血酮和各种酸性代谢产物引起渗透压性利尿，大量酮体从肺排出又带走大量水分；呼吸不急促、心律慢：考虑患者酸中毒比较重，该患者血钾应较高。

W****3 · 发表于 2012-4-23 18:14

注意多器官功能衰竭

u***0 · 发表于 2012-4-23 18:56

酮症酸中毒的可能性非常大

k****o · 发表于 2012-4-24 09:37

回复 6# ailuolin

我只是120出诊的医生，并不是主管此病号的大夫，所以可能有一些疏漏，平时血糖控制不佳，约11mmol/l左右，但并不经常测量。具我昨天了解，此病号已经平稳，在入院第二天凌晨4点才有尿，查尿无酮体，查血存在感染，但血色素不低。考虑与冠心病、感染有关，但具体的谁也说不清，但应该可以排除酮症，因为后来我也查书，此病号当时呼吸呈鼾鸣音，但很平稳，没有呼吸急促，也没有所谓的烂苹果气味，当然这些都是典型酮症的表现，尿中无酮体应该可以排除了。

a****n · 发表于 2012-4-24 23:05

回复 9# keaitaoyanxiao

如果是感染，那么休克、心律慢怎样解释？难道是感染性休克？；至于心源性的原因，考虑右冠状动脉的原因？，至少心电图上会有其他表现。我想知道的是尿常规是什么时间做的？如果是用了胰岛素之后行的尿常规检查的话，对诊断酮症意义就不大了

k****o · 发表于 2012-4-25 08:41

回复 10# ailuolin

当时接诊病号是下午3点，具家属说之前2点钟尿过，住院后有尿是在第二天的凌晨4点，也就是入院13小时的时候，当时肯定胰岛素是用上的。

a****n · 发表于 2012-4-25 12:36

回复 11# keaitaoyanxiao

所以说这种情况单凭尿常规里面酮体阴性，并不能排除酮症。个人还是倾向酮症可能。

a****n · 发表于 2012-4-25 12:37

在临床上面，很多病人用过胰岛素后，尿酮体均消失

摄****寞 · 发表于 2012-4-25 17:31

神马情况这是

k****o · 发表于 2012-4-25 19:51

回复 12# ailuolin

谢谢

g*p · 发表于 2012-4-26 17:10

心律慢怎样解释，有无基础心脏病，电解质失衡

k****o · 发表于 2012-4-26 19:38

回复 16# ggp

有冠心病

唐*丹 · 发表于 2012-4-26 22:45

长期卧床患者，肺部感染必然存在，合并糖尿病史，一旦感染加重，血糖会骤然升高；合并冠心病，心音微弱，可以考虑是否为心包积液，心泵衰竭，血压下降，少尿。

a****n · 发表于 2012-4-27 00:05

回复 18# 唐丹丹

临床上我们尽量用一元论来解释，对于该患者来说，如果因心包积液引起的一系列反应的话，那么其它浆膜腔同样会有积液，而且量不会少。对于这种心包积液，缓解方式就是紧急心包穿刺。楼主说该患者病情已经平稳，你可以问问具体治疗就清楚了。个人还是考虑酮症可能。有糖尿病，有感染诱因，有休克及酸中毒表现等。

j****8 · 发表于 2012-4-27 10:08

入院后没查血气么？如果血气提示酸中毒，那酮症的可能性还是很大的

k****o · 发表于 2012-4-27 10:18

回复 20# junjun888

我说了我只负责出诊，病人在病房的事情不归我管，只有在第二天前去问过他的主管医生，说已经平稳，查血有感染，查尿没有酮体，治疗应该有降血糖，抗感染，多巴胺升压，患者入院后诉有腹痛（运送病人过程中因着急，所以我们推着病人跑着，病人在快到病房时出现恶心、呕吐，可能与运送有关，与病情无关），给予泮托抑酸。其他的检查结果我没有看到，我会继续跟踪的。

j****8 · 发表于 2012-4-27 10:21

回复 21# keaitaoyanxiao

哦哦我是问楼主没去关注下患者的血气哈

k****o · 发表于 2012-4-27 10:21

回复 18# 唐丹丹

此病人平时并不是长期卧床，而且她以胸憋为主要症状，家里没有太在意，平时就有冠心病的毛病，当时去的是个非常小的诊所，测血压60/30，这才给120打的电话。

k****o · 发表于 2012-4-27 10:25

回复 22# junjun888

没有，还不知道有没有抽血气呢，有时间会去看看，但病人当时呼吸平稳，没有急促呼吸，没有烂苹果气味，病人嗜睡，但问话能醒，能准确回答，肺内闻鼾音（体型较胖），未闻及啰音。

j****8 · 发表于 2012-4-27 10:43

回复 24# keaitaoyanxiao

这种病人血气肯定要抽的

y****9 · 发表于 2012-5-3 23:13

糖尿病酮症酸中毒、休克待查：低血容量性休克、心源性休克

l****g · 发表于 2012-5-18 21:33

回复 1# keaitaoyanxiao

酮症酸中毒---高钾---心源性休克可能

天**友 · 发表于 2012-5-18 23:23

患者有休克，意识障碍（嗜睡），无昏迷，脱水描述不清，血糖《33.3mmol，考虑高血糖高渗状态不充分。该患者既往有冠心病史，又胸憋一天，心电图示约30次/分，应询问一下患者有无口服β受体阻滞剂药物史，如服用，剂量大小？

s****3 · 发表于 2012-5-19 11:09

为什么没有手指血糠。

h****1 · 发表于 2012-5-19 12:35

跟踪后再说说看。。。。。。。

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