肝脏CT

老*驼

肝脏CT 增强扫描目的在于提高病灶的检出率及定性诊断水平。螺旋CT 的出现(因其扫描速度很快, 一次快速注射造影剂后即可完成全肝分期增强扫描) 明显提高了肝内病灶的检出率及定性诊断水平。但是, 以往的许多研究集中在肝脏螺旋CT双期增强扫描。Hwang 等研究表明, 有些病灶只出现在平衡期。近年来不少学者发现采用螺旋CT三期增强扫描(动脉期、门静脉期、平衡期) , 更有助于提高肝脏占位病灶的检出率和定性诊断水平。认为肝脏螺旋CT 三期增强扫描是诊断肝肿瘤的最佳方法之一 。

    1 　肝脏螺旋CT 三期增强扫描检查技术

    肝脏的上下高度约为15cm , 螺旋CT 完成一次常规全肝螺旋扫描的时间为15～20s。为确保患者在一次屏气期间完成全肝扫描, 扫描前要先让患者练习屏气15～20s。肝脏三期增强扫描的技术参数如下: ①扫描参数: 管电压120kV , 管电流200～300mA , 准直器宽度5～10mm ,螺距为1～2 ,准直器宽度越窄, 空间分辨率越高, 越容易发现小病灶; < 115 的螺距对图像分辨率无明显影响; > 118的螺距可能造成图像分辨率下降; 采用适度螺距(112～115) 和较薄的准直器宽度(5～8mm) 可以在不增加扫描时间的前提下, 提高CT 图像的空间分辨率。②造影剂种类和剂量: 离子型或非离子型均可; 非离子型造影剂发生严重副作用的机率较少。常用量为2mL/ kg , 总量100～150mL ; 国内资料多为70～100mL , 增强效果满意。多数学者认为减少造影剂总量会降低肝实质的强化程度, 使用低剂量的造影剂〔< (1～115) mL/ kg〕达不到良好的增强效果。③造影剂注射速度: 一般认为, 注射速度越快, 富血管肿瘤在动脉期显示越清晰。但必须考虑患者是否能够承受高速及大剂量注射造影剂。注射速度一般为(3～5) mL/s , 少部分为2mL/s 或(6～7)mL/s。为避免发生意外, 高危因素患者和应用离子型造影剂时应适当放慢注射速度。④扫描延迟时间: 对肝脏三期增强扫描, 许多研究者认为最重要的是掌握好动脉期的扫描方法。其中最关键因素是确定扫描延迟时间和注射速率。扫描时间过早或过迟, 都会影响动脉期图像的质量。研究表明注射速率越快, 动脉期出现越早, 延迟时间越要提前; 注射速率越慢, 延迟时间就要延长; 患者的年龄、体重、血液循环时间、血流速度、心肾功能、肝硬化及患者是否已接受化疗等因素会影响动脉期出现的时间。早期的部分研究者的延迟时间为45s,此时注射速度约为2mL/s ; 目前, 在注射速度为3mL/ s左右时,动脉期扫描延迟时间为开始注药后20～30s。也有作者采用智能化CT 监测软件自动监测感兴趣区CT 值, 在达到指定的阈值后立即自动开始动脉期扫描。动脉期常在注药后50s左右结束, 所以动脉期扫描必须在开始注射后50s 之前完成。门静脉期的持续时间较长, 一般为开始注药后60～90s。注药后50～60s是动脉期和门静脉期的交叉混合期, 此期间的病灶缺乏增强特征, 可能会发生漏诊; 因此, 增强扫描一般不要落入这段时间。平衡期扫描延迟时间为开始注药后180～360s,也有人认为,平衡期为开始注药后120～600s。对门静脉期和平衡期扫描延迟时间一般无多大争议。

    2 　螺旋CT 三期扫描有助于提高肝内肿瘤病灶的检出率

    以往的研究表明, 双期螺旋CT 与常规CT 增强扫描比较, 明显提高了肝内病灶的检出率。Kanematsu 等研究后发现, 双期扫描对肝内病灶的检出率为87%。但常常省略了平衡期, 甚至省略门静脉期扫描, 这种扫描方式也会漏检不少病灶。Choi 等研究表明三期扫描对肝内病灶的检出率在动脉期, 门静脉期, 平衡期分别为: 86% ,67% ,72% ,而三期合计则为92% ,严福华等研究后发现三期检出率分别为92%,70%,75%。Hwang 等发现少部分病灶仅能在平衡期被发现。这些研究者认为三期扫描都很重要,省略其中的任何一期,均有可能漏检病灶。螺旋CT三期增强能够最大限度地检出肝内病变。主要原因如下:

    211 　动脉期被公认为可以显著提高肝内富血管病灶的检出率, 诸如肝细胞癌, 肝腺瘤, 局灶性结节增生和某些富血管的肝转移瘤(如肾癌, 乳腺癌,黑色素瘤, 甲状腺癌, 类癌等肿瘤的肝转移) , 这些病灶在动脉期内显示最清晰。特别是当病灶较小时, 更具有显著意义。Oliver Ⅲ等甚至在动脉期发现了门静脉内癌栓的新生血管。但对少血管病灶检出率较低, 需与门静脉期或平衡期结合才能检出少血管病灶。Hollet 等发现动脉期有2 %的假阳性率。可能是在肝脏损伤或肝穿刺后并发动静脉畸形, 假动脉瘤, 或肝硬化患者并发动静脉分流, 或某些小肝叶、肝段门静脉供血受阻, 仅有肝动脉供血等因素所致。这些异常都有可能在动脉期出现增强现象, 给诊断带来困难。

    212 　以往常规CT 增强一般为门静脉期增强, 对许多少血管肿瘤病灶, 体积较大的肝癌, 大部分肝转移瘤, 门静脉内的癌栓等有较大的诊断价值。但难以诊断富血管的肿瘤病灶, 当体积较小时, 更难以诊断。Hwang 等认为门静脉期内发现的病灶还没有平衡期内发现的病灶多, 某些体积较大的病灶也不能在门脉期被发现。提出用平衡期代替门静脉期行螺旋CT 双期扫描。

    213 　虽然许多学者认为, 螺旋CT 双期扫描可以诊断肝内大部分肿瘤病灶。但有些病灶仅能在平衡期被发现, 且为低密度影。具体原因还不是很清楚,可能与以下几个方面的因素有关: ①肝硬化使门静脉压增高, 肝实质增强时间延长, 少血管病灶与肝实质之间密度出现差异的时间延长。②分化程度好的肝癌, 既存在动脉供血, 也有门静脉供血。这类病灶在动脉期只有轻度增强, 在门静脉期内由于有双重供血而呈等密度影。③也有的报道认为正常肝细胞有摄取碘剂的功能, 肿瘤细胞却没有这种功能, 因此平衡期内病灶与肝实质间出现密度差异。但这不能解释在如此短的时间内(平衡期延迟时间一般不足10min) 肝细胞能摄取足够多的碘剂。④早期肝癌的血管发育不够成熟, 其内血流速度比肝实质血管的血流速度快。因此在平衡期内肿瘤的密度迅速下降, 而肝实质的密度下降较慢。所以省略平衡期扫描, 就会漏检这些病灶。有人认为, 尽管平衡期与门静脉期在病灶检出率方面无明显统计学意义, 但平衡期检出的病灶更有助于定性诊断和鉴别诊断。

    214 　螺旋CT 扫描可以避免呼吸运动所产生的伪影, 通过病灶中心重建可以减少部分容积效应, 均有利于检出肝内病灶。

    3 　螺旋CT 三期扫描有助于提高肝肿瘤的定性和鉴别诊断水平

    肝脏CT 扫描对肿瘤的鉴别诊断主要依据增强特点及结合临床表现。单期或双期增强扫描主要依靠病灶增强的程度和形态等有关资料鉴别诊断。Hoe 等认为双期扫描可以提高局灶性结节增生(FNH) 、部分肝细胞癌和血管瘤的鉴别诊断水平,但不能明显提高血管瘤、转移瘤的诊断水平。而三期扫描丰富了鉴别诊断的资料。可以进一步动态观察病灶的血供特点, 更有利于定性和鉴别诊断。Tkayasu 等研究早期肝癌后发现, 大部分早期肝细胞癌在三期增强分别表现为: “高- 等- 等”和“等- 等- 低”强化类型, 这表明平衡期扫描对早期肝癌的检测尤为重要。Van2Leeuwen 等将螺旋CT三期增强扫描划分为11种增强类型, 动脉期内增强的病灶分为低密度和高密度病灶。随后发现“低- 低(囊性) - 低”增强类型全部为良性肿瘤, 还有一些“高(边缘) - 低- 低”或“高- 高- 高”或“混合- 混合- 混合”增强类型全部为恶性肿瘤。该方法对良性肿瘤如血管瘤, 肝囊肿, FNH 等的正确诊断率分别达86%,100% ,75%。血管瘤与恶性肿瘤、肝细胞癌与转移瘤之间的鉴别诊断率分别达99%和92%。但要求严格掌握好各期扫描的延迟时间, 尤其是动脉期的扫描, 否则容易误诊。另外, 某些肿瘤在各增强期内有一些特征性的表现, 如FNH 在动脉期内为高密度影, 中间有点片状低密度影, 在门静脉期和平衡期内点片状低密度影变为等密度影。肝细胞癌在平衡期会出现包膜增强, 肿瘤内呈马赛克状。部分转移瘤在门静脉期呈环行增强或出现牛眼症。血管瘤呈向心性增强等。这些症状都有助于肿瘤的鉴别诊断。三期扫描还可以监测肿瘤的治疗状况, 例如肿瘤经化疗后, 病灶大小与以前相比没有什么变化,而在动脉期内出现边缘增强, 说明肿瘤又处于生长状态。若肿瘤在动脉期增强程度比较低或没有增强, 说明肿瘤可能停止生长。

    4 　螺旋CT三期增强扫描与碘油CT,MRI,肝动脉血管造影及B超等比较

    碘油CT被认为是目前检测肝细胞癌最敏感的方法, Choi 等研究表明, 当肿瘤直径>2cm时,螺旋CT三期增强和碘油CT 两者在检出率方面无明显差异; < 2cm 的病灶, 螺旋CT 三期增强扫描的检出率为81 % , 碘油CT 检出率为92%。但螺旋CT三期增强扫描为非侵袭性, 且扫描速度快, 容易操作。Kim等研究表明, 螺旋CT 三期增强扫描比MRI 能发现更多的病灶, 特别是< 1cm 的病灶。在靠近腹主动脉, 门静脉的部位, 如肝左叶, 由于血流的影响, MRI 容易产生伪影,有可能出现假阳性或漏检病灶; Yamashita等认为MRI 动态增强对肿瘤的检出率高于螺旋CT 三期增强扫描。目前还没有充分的证据表明B 超在诊断肝内肿瘤方面优于螺旋CT 增强扫描, 尤其是当肿瘤病灶较小时。肝动脉血管造影由于操作比较困难, 且有损伤, 也不可能作为常规检测手段。CT三期增强扫描的适应证包括①怀疑有肝肿瘤, 但B 超和常规CT 不能发现病灶的患者; ②B超、MRI 和CT 平扫难以对肿瘤定性的患者; ③富血管转移瘤或怀疑为肝细胞癌而需要与FNH、肝腺瘤等鉴别的患者; ④准备行部分肝叶切除的患者;⑤了解肝内转移病灶的有无和数量。螺旋CT 三期增强扫描也有不少缺点有待改进。如扫描次数多(一般需要扫描4 次) , 需要大容量的X 线球管, 因此检测费用也可能相应增加。患者接受较多的射线, 还要短时期内频繁的屏气换气, 可能会难以忍受, 甚至拒绝接受检查。动脉期检测结果对整个诊断影响较大, 若没有获得真正的动脉期图像, 容易导致误诊。螺旋CT 三期增强扫描在肝肿瘤的检出率及定性方面优于常规CT 和螺旋CT 双期增强扫描。与B超、MRI 和血管造影等传统肝肿瘤检测方法相比,它有明显的优势, 如无创伤, 费用相对较低,检测时间短, 操作比较容易等。