一例慢性硬膜下血肿的钻孔治疗

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      1.一般情况：患者男，63岁。

2.主诉：头痛、头晕1周入院，

  3、既往于3个月前，头部受伤，左眉弓处头皮裂伤遗留瘢痕。

3.查体：入院时清醒，精神差，懒活动，神经系统未见异常，GCS15分，右侧瞳孔4mm，左侧4mm，直间接对光反射灵敏。


4.辅助检查：头颅CT（如下图）提示右侧额颞顶枕慢性硬膜下血肿，脑室明显受压。左额颞，枕部慢性硬膜下血肿，MRI如下：

5.诊断：右侧额颞顶枕慢性硬膜下血肿 ，左侧额颞，枕部硬膜下血肿

6.讨论：如下处理合适吗？先在病人感觉较入院时头痛减轻，现在伤口愈合良好，缝线已拆，感仍晕，想继续住院治疗，该怎样处理较好。

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新***刚

引自百度
慢性硬膜下血肿
百科名片
慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上出现症状者。目前对于血肿的出血来源和发病机理尚无统一的认识。其发生率约占颅内血肿的１０％，血肿常发生于额顶颞半球凸面，积血量可达１００—３００毫升。临术表现已颅内压增高为主，头痛较为突出，部分有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状，少数可有偏瘫、失语和局源性癫痫等局源性脑症状。
临床表现
1、颅内压增高症状：头痛、呕吐、视神经**水肿。婴幼儿常有惊厥
、呕吐、喂饲困难，前囟膨隆和头围增大等。
2、精神障碍；痴呆、淡漠、记忆力下降、定向力障碍和智力迟钝等。
3、局源性脑症状：偏瘫、麻木、失语和局灶性癫痫等。
检查方法
1、颅骨X线摄片列入常规检查，其能提示有颅内压增高的迹象，如脑回压迹加深、蝶鞍扩大和骨质吸收、局部颅骨变薄。患病多年的病人，血肿壁可有圆弧形的条状钙化。婴幼儿病人可有前囱扩大、颅缝分离和头颅增大等。
2、头部CT或MRI检查是较为理想的诊断方法，具有简便、安全、可在短
时间内显示血肿的位置、大小和数目等优点，对于脑血管造影难以同时显示的两侧性血肿，CT检查能准确地诊断。当CT及MRI显示的血肿为等密度时，可增强扫描或作MR检查。
诊断依据
1、常有头部轻伤或被忽略的受伤史，症状常在伤后３周以上出现。
2、慢性颅内增高症状如头痛、呕吐和视神经**水肿，婴幼儿出现惊厥、呕吐、前囟膨隆和头围增大，至晚期可出现脑疝。部分病人以精神症状较为突出或以局灶性脑症状为主。
3、头部Ｘ线摄片多显示慢性颅内压增高表现，少数可见血肿钙化征象。幕上血肿者，超声波检查中线波向对侧移位。脑血管造影、头部ＣＴ或核磁共振检查可显示血肿部位和范围。
4、颅骨钻孔探查发现硬脑膜下血。
5、婴幼儿患者常有急产或生产困难史。
鉴别诊断
1、慢性硬脑膜下积液：又称硬脑膜下水瘤，多数与外伤有关，与慢性硬膜下血肿极为相似，甚至有诊断硬膜下水瘤就是引起慢性血肿的原因。鉴别主要靠CT或MRI，否则术前难以区别。
2、大脑半球占位病变：除血肿外其他尚有脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等占位病变，均易于慢性硬膜下血肿发生混淆。区别主要在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能缺
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损体征。确诊亦需借助于CT、MRI或脑血管造影。
3、正常颅压脑积水与脑萎缩：这两种病变彼此雷同又与慢性硬膜下血肿相似，均有智能下降及/或精神障碍。不过上述两种病变均无颅内压增高表现，且影像学检查都有脑室扩大、脑池加宽及脑实质萎缩，为其特征。
治疗
一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗。
一、首选的方法是钻孔引流，疗效堪称满意，如无其他并发症，预后多较良好。因此，即使病人老年病笃，亦需尽力救治，甚至进行床旁锥颅引流，只要治疗及时，常能转危为安。
1、钻孔或锥孔冲洗引流术：根据血肿的部位和大小选择前后两孔(一高一低)。于局麻下，先于前份行颅骨钻孔或采用颅锥锥孔，进入血肿腔后即有陈血及棕褐色碎血块流出，然后用硅胶管或8号尿管小心放入囊腔，长度不能超过血肿腔半径，进一步引流液态血肿。同样方法于较低处(后份)再钻孔或锥孔引流，放入导管，继而通过两个导管，用生理盐水轻轻反复冲洗，直至冲洗液变清为止。术毕，将两引流管分别另行头皮刺孔引出颅外，接灭菌密封引流袋。高位的引流管排气，低位的排液，约3～5日拔除。最近，有报道采用单纯锥颅冲洗术，可在床旁直接经头皮锥颅，排出陈血，用生理盐水冲洗至清亮，每隔3～4天重复锥颅冲洗，一般2～4次左右，在CT监测下证实脑受压解除、中线结构复位后为止。
2、前囱侧角硬脑膜下穿刺术：小儿慢性硬脑膜下血肿，前囱未闭者，可行前囱行硬膜下穿刺抽吸积血。选用针尖斜面较短的肌肉针头，经前囱外侧角采45度角斜行穿向额或顶硬膜下，进针0.5～1.0cm即有棕褐色液体抽出，每次抽出量以15～20ml为度。若为双侧应左右交替穿刺，抽出血液常逐日变淡，血肿体积亦随之减小，如有鲜血抽出及/或血肿不见缩小，则需改行剖开术。
二、骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术：
适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿。剖开方法已如前述，掀开骨瓣后，可见青紫增厚的硬脑膜。先切开一小孔，缓缓排出积血，待颅内压稍降后瓣状切开硬膜及紧贴其下的血肿外膜，一并翻开可以减少渗血。血肿内膜与蛛网膜多无愈着，易于分离，应予切除，但不能用力牵拉，以免撕破内外膜交界缘，该处容易出血，可在近缘0.5cm处剪断。术毕，妥善止血，分层缝合硬脑膜及头皮各层、血肿腔置管引流3～5天。对双侧血肿应分期分侧手术。
三、术后血肿复发的处理：无论是钻孔冲洗引流还是开颅手术切除，都有血肿复发的问题。
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常见的复发原因有：老年病人脑萎缩，术后脑膨起困难;血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合;血肿腔内有血凝块未能彻底清除;新鲜出血而致血肿复发。因此，须注意防范，术后宜采用头低位、卧向患侧，多饮水，不用强力脱水剂，必要时适当补充低渗液体;对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除;血肿腔内有固态凝血块时，或有新鲜出血时，应采用骨瓣或窗开颅，彻底清除。术后引流管高位排气，低位排液，均外接封闭式引流瓶(袋)，同时经腰穿或脑室注入生理盐水;术后残腔积液、积气的吸收和脑组织膨起需时10～20天，故应作动态的CT观察，如果临床症状明显好转，即使硬膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。
用药原则
1、轻症病人对症处理即可。
2、有精神障碍者给予抗精神病药物，有癫痫表现者给予抗癫痫药物。
3、颅内压增高的病人，给予脱水利尿药物降低颅内压。
4、婴幼儿病人注意给予止血药物，特别是维生素K。
5、病人术后给予适量抗生素预防感染的发生。
6、重症病人加强支持疗法和防止并发症。
预后
1、治愈：血肿消失、症状和体征消失，恢复正常生活和工作。
2、好转：血肿消失、症状好转、遗有神经功能障碍，生活可自理，有一定的工作能力或丧失部分劳动能力。
3、未愈：血肿未完全消失，症状和体征无改善，生活不能自理。
预防常识
本病多见于老年人和６个月以下的婴幼儿。头伤后一段时间（３周以上），逐渐出现头痛、呕吐、精神障碍或局源性脑症状，均应考虑发生本病，应及时找专科医生诊治。不能提供头伤史的患者和婴幼儿患者，临床上有时难与颅内肿瘤和先天性脑积水相区别，但ＣＴ、磁共振成像或脑血管造影检查可明确诊断。手术是最佳的治疗方法，及时手术的患者大多预后良好。部分术后患者再次出现症状或疗效欠佳，均应ＣＴ复查。
注意事项
本病表现为慢性过程，如能及时明确诊断和手术，效果满意。疗效欠佳或病死者，多因未及时诊治、病情危重或伴有并发症者。

新***刚

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最后一张片子显示慢性硬膜下血肿基本完全吸收。患者头晕考虑脑功能没有恢复，或脑子不饱满，颅压教低。继续营养脑细胞改善循环类药物应用。
一点拙见，与大家分享。