乳腺癌手术方式的选择及发展方向

日*

随着医疗科学技术的飞速发展.带动着乳腺外科的不断进步，一百多年来在手术技术、病理学、生理学和生存质量等不同观点的指导下，乳腺癌的手术方式得到了不断变迁、演变，手术范围由大变小。手术是治疗乳腺癌的主要手段，从Halsted“经典”根治术到今天，已经有109年的历史，经历了四个历程：即19世纪末的Halsted根治术，20世纪50年代的扩大根治术，60年代的改良根治术，80年代的保乳手术，乳腺癌的最佳手术一直是争论和研究的热点。随着医学基础研究的深入，前瞻性临床试验的开展和结果的陆续报道，不断冲击着乳腺外科及有关学科的发展；新理论、新观念、新技术、使乳腺癌的外科治疗向更科学、更合理的方向迈进。

1 手术方式的选择

乳腺癌手术方式的选择在不同地区由于医疗条件不同而存在一定差异，在医疗条件良好的发达城市和发达地区，由于能及时配合术后综合治疗，“扩大超根治切除术”目前已完全摒弃，经典根治术也较少使用。单纯乳腺切除加腋窝淋巴结清扫(Auchincloss术)是最常用的手术方式，保留胸大肌切除胸小肌的Patey术也较常用。从美容和减少心理创伤的要求出发，很多人在行Auchincloss术或Patey术，既一期**再造以保持美观，在基层医院则仍已经典根治术为主，改良根治术也在逐渐开展。

手术方式的选择应根据 (1)明确乳腺癌的临床分期；(2)综合权衡患者的医疗条件；(3)具体因人而异选择手术方式；目前国内常用以下五类术式：

1.1经典根治术(radical mastectomy)

目前采用的是Hangensen所修改的Halsted术，即薄皮辩、切除全乳及表面皮肤、胸大肌、胸小肌及肌间淋巴结、腋下全部脂肪及淋巴组织，此术式目前在国内应用仍较为普遍，其优点是能较彻底地清扫局部癌肿组织及有癌转移的腋下淋巴结，基本达到局部治愈的目的，术后局部复发率较低，主要用于临床ⅡⅢ期患者。

1.2改良根治术

有两种类型：即保留胸大、小肌的根治性**切除Ⅰ式（Auchincloss术）和仅保留胸大肌切除胸小肌的Ⅱ式（patey术）。改良根治术的主要优点是保留胸大肌，使胸壁外观接近正常，术后上肢水肿减轻，能保持良好功能，并为术后乳腺再造提供条件，主要是用于临床ⅠⅡ期患者，最理想的适应症是微小癌wabebo，对微小癌患者应用此手术，10年生存率达95%。但腋窝淋巴结明显肿大粘连者一般不采用。

1.3        扩大根治术

即在根治术时清除第1~4肋间内乳区的淋巴结，有胸膜外法（urban术）及胸膜内法(margottni术)两种术式。该术式优点在于清除内乳区淋巴结，比较彻底地清除了乳腺的全部一级淋巴组织，与经典根治术相比，减少局部复发率。但其并发症较其他术式为多。主要使用于ⅡⅢ期病例，尤其使用于癌肿病灶位于乳腺的内侧及中央的患者。

1.4  单纯**切除术

是一种缩小的手术，仅实施**切除及胸大肌筋膜的切除。该术式介于改良手术与部分切除术之间，无多大优点，一般不用。

1.5乳段部分切除术

    是指区段性或部分乳腺组织切除同时辅以腋淋巴结清扫的手术，有四种类型：①肿快切除术（lumpectom）；②肿瘤与周围少许乳腺组织切除术（tylectomy）；③楔形切除术（segmentectomy）；④象限切除术（quadrectomy）。此类术式目前欧美国家应用较多，其主要优点是创伤小，可保留**外形，辅以术后化疗，疗效与改良根治术接近，但局部复发率较高，临床主要用于早期乳腺癌并希望能保留**外形者。但要保证手术成功，必须严格掌握手术适应症，熟悉手术方法，与病理医生密切合作，努力保证标本边缘无肿瘤。术后还需实施**局部放疗，以清除**内外残存的肿瘤并保证**外观效果。为配合综合治疗及时实施，一要采用Stewart横棱形切口以减少张力；术中注意保护胸大肌神经以免损伤；游离皮瓣适中。避免电刀烧伤皮肤造成术后伤口坏死；彻底止血，畅通引流，合理包扎伤口，防止皮下积液、继发感染。

2 展望未来

2.1乳腺癌手术的演变，原于治疗观念的转变与更新。基础理论的研究的进展，使人民对乳腺癌生物学特性的认识深入，新的观念：乳腺癌是一种全身性疾病，取代了乳腺癌是局部疾病的概念。大量的有代表性的临床随机实验结果的出现，乳腺钼靶摄影和乳腺“B”超的应用，肿瘤知识的宣传与普及，放疗设备和技术的完善与成熟，新的化疗及内分泌药物的问世和优选方案的应用，以及人们对乳腺癌术后生活质量及形体美容需求的加强，促进了乳腺癌治疗水平的提高，全身性综合治疗、化疗与生活质量兼顾的新观念取代了“局部根治”的旧观念，形成了局部与全身治疗并重的治疗模式。医疗实践证明：综合治疗在不影响生存率和复发率的前提下，缩小了手术范围，改善了形体效果，保持了上肢功能，提高了生活质量。

2.2综合治疗是乳腺癌治疗的方向，外科“***”的状况已成为过去，片面宣扬外科手术的作用和一味崇拜“一把刀主义”的思想都是错误的。临床实验显示：乳腺癌术后辅助治疗能减少1/3的病例复发，降低10年死亡率1/6~1/5。早期乳腺癌保乳手术加放、化疗的综合治疗，无论在局部和区域控制率方面，还是在长期生存率方面，均与根治术和改良术相同，但提高了患者的生活质量。综合治疗中应避免出现医生持“各自为政”的陈旧观念。外科、放疗科、化疗科、病理科医生要重视总体治疗计划的合理设计和各疗法间的有机配合，团结协作，以保证综合治疗的成功。

2.3规范化疗是乳腺癌治疗成败的关键，在我国应大力提倡和加强。欧美国家各期乳腺癌都有相应的综合治疗指导原则（Guid line）。规范化方案的提出是建立在“循证医学”基础上的。我国乳腺癌的治疗水平落后于欧美国家，原因之一就是不规范。治疗方法极不一致，治疗效果差异较大，国外摒弃的手术国内还有人做，国外普及的技术国内仅少数医院开展。乳腺癌治疗的规范与社会经济状况、国家医疗设施、种族等因素密切相关。保乳手术在欧美国家是早期乳腺癌的首选术式，但在美国乡村，由于一些病人不能完成所有的常规治疗，外科医生并没有按照NSABP提出的保乳治疗原则，而倾向行全**切除。Paik等在21届圣安东尼奥国际乳腺癌会议和第3届亚洲乳腺癌会议上分别报道了朝鲜妇女乳腺癌行保乳治疗的疗效优于欧美同期乳腺癌保乳治疗组。亚洲妇女乳腺癌是否具有不同于西方妇女的特点有待研究。保乳手术需要较高的医疗技术、放疗设备和治疗费用，在我国一些条件不具备的医院不要勉强开展。总之，乳腺癌治疗的规范化不能完全照搬欧美国家的治疗模式，而应结合我国医疗资源和需求制定相应的治疗规范。至今为止没有一种手术能适用于各期、各部位的乳腺癌。所以在强调规范化治疗同时，还要遵循个体化的治疗原则。乳腺癌患者在外科医生的指导下，从不同治疗方案中选择最理想的方案，多学科组成的综合治疗组将在乳腺癌个体化治疗中发挥重要的作用。

2.4预见未来一段时间，乳腺癌的治疗将出现几种手术并存，治愈与生活质量兼顾的个体化综合治疗模式。保乳手术加前哨淋巴结活检已成为欧美国家治疗早期乳腺癌的首选术式，在我国由于放疗设备和技术尚不普及，仅在少数医院开展，但将成为今后的发展趋势。改良根治术在我国仍占主导地位，但终究会被保乳手术所取代。即刻**重建的完全性已得到肯定，并不影响乳腺癌患者的预后和随访，在有条件的医院病人需求的情况下，也将有它的发展空间。手术可以提高乳腺癌治疗局部和区域控制率，减少复发率。新辅助化疗、放疗、巩固化疗、内分泌治疗和生物治疗，可进一步减少复发和死亡，提高生存率。临床预后指标和肿瘤标志物的检测，有助于确定辅助治疗的力度。乳腺癌外科将在综合治疗中不断寻求自己的位置和价值，与时俱进。

2.5目前日本正在研究更趋向于人性化的乳腺微创手术，即将大的癌性肿瘤通过放疗、化疗缩小后，再施行保乳手术或更小的手术，这些微创治疗会提高人们的生活质量，英国最近报道用纤维内镜行乳腺癌切除的病例，这给我们带来了极大的振奋和鼓舞，微创手术的不断发展，势必导致一场轰轰烈烈的技术***。

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乳腺癌手术术式选择的探讨  
文章来源： 　　　　 2005-12-19 16:04:11  
  
李宏江 罗 泽 陈 琳 赵扬冰 陈佩珍 2005-12-13 13:01:43 中华实用医药杂志 2004年1月第4卷第1期




【摘要】 目的 探讨乳腺癌手术术式的选择原则。方法 总结及随访258例乳腺癌的外科治疗资料并进行分析。结果 （1）136例Ⅰ～Ⅱ期患者行改良根治术，总生存率为100%，无复发生存率为92.6%。（2）2例Ⅱ期患者保乳手术，1例术后5个月局部复发。（3）Ⅲ期乳腺癌行改良根治术88例，行根治术20例，两者的无瘤生存率与总生存率差异无显著性（P>0.05）。（4）Ⅳ期患者有5例行根治性手术，总生存率为80%，无复发生存率为60%。结论 改良根治术是治疗Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌的主要术式。部分Ⅳ期患者仍然可以行根治性手术。对保乳手术的选择，要根据病人情况和医疗条件来决定。


关键词 乳腺癌 乳腺癌改良根治术 乳腺癌保乳手术



To discuss the slection of operation way for breast carcinoma


Li Hongjiang，Luo Ze，Chen Lin，et al.


Department of General Surgery，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu610041.


【Abstract】 Objective To discuss the plan of slection of operation way for breast carcinoma.Methods The surgical datum of258patients with breast carcinoma were summarized and the patients were followed up.Results （1）There were better effect in136patients with stageⅠ～Ⅱbreast carcinoma performed mordified radical mastectomy，the overall survival（OS）and relapse free survival（RFS）were100%and92.6%respectively.（2）Two patients with stageⅡbreast carcinoma were performed breast-conserving therapy（BCT），and one of them was relapse in5months after operation.（3）There were no difference of OSand RFS between88patients performed mordified radical mastectomy and20patients performed radical mastectomy in stageⅢbreast carcinoma.（4）There were better effect in5patients with stageⅣbreast carcinoma performed radical operation，the OS and RFS were80%and60%respectively.Conclusion The mordified radical mastectomy was the major operation to treat breast carcinoma patients with stageⅠ～Ⅲ。breast carcinoma.Part of stageⅣpatients could be performed radical operation still.Breast-conserving therapy should be performed under rational conditions of patient and hospital.


Key words Breast carcinoma Mordified radical mastectomy Radical mastectomyBreast-conserving therapy


人们对乳腺癌的认识，逐渐由Halsted的解剖学理论上升到Fisher的生物学理论，并且逐渐被完善，乳腺癌的外科治疗模式发生了一些变化，采用全身与局部治疗并重的策略。笔者就对乳腺癌手术术式的选择，探讨如下。


1 临床资料


258例患者为1996年1月～1998年12月收入我院住院经手术治疗的乳腺癌患者，均为女性。平均年龄47.4岁（26～76岁）。根据药敏常规化疗1～3个疗程，Ⅱ期以上患者给予放疗1个疗程。部分Ⅲ、Ⅳ期患者术前给予新辅助化疗。TNM分期:Ⅰ期13例，Ⅱ期125例，Ⅲ期110例，Ⅳ期10例。病理类型:导管内癌7例，浸润性小叶癌6例，浸润性导管癌231例，湿疹样癌2例，粘液癌9例，髓样癌3例。手术方式:单纯改良根治术224例;改良根治术加颈淋巴结清扫3例;先后行脑转移癌切除和左乳癌改良根治术1例;单纯根治术20例;根治术加颈淋巴结清扫1例;姑息切除7例;保留**的乳腺癌手术2例。其中37例同时行一期植皮术。随访结果:258例均获随访，随访时间6～46个月。（1）Ⅰ～Ⅱ期患者:行改良根治术的136例Ⅰ～Ⅱ期患者总生存率为100%，无复发生存率为92.6%。保留**的乳腺癌手术2例Ⅱ期患者，1例术后5个月局部复发，总生存率为100%，无复发生存率为50%。（2）Ⅲ期患者:行改良根治术的88例Ⅲ期患者总生存率为84.1%，无复发生存率为79.5%。行根治术的20例Ⅲ期患者总生存率为80%（X2 =0.196，P>0.05），无复发生存率为70%（X 2 =0.859，P>0.05）。行姑息性切除术的2例Ⅲ期患者，带瘤生存。（3）Ⅳ期患者:行改良根治术或根治术加颈淋巴结清扫的4例Ⅳ期患者总生存率为75%，无复发生存率为50%。乳腺癌伴脑转移1例先后行脑转移癌切除和左乳癌改良根治术，术后3年无复发生存。行姑息性切除术的5例Ⅳ期患者，术后20～38个月内死于广泛转移，但其生存质量有不同程度改善。


2 讨论


乳腺外科手术范围的发展经历了从局部切除、Halsted根治术、扩大根治术、改良根治术及保留**的局部切除加腋淋巴清扫的过程。20世纪80年代，Fisher的乳腺癌生物学理论认为，乳腺癌是一个全身性疾病，可能早期就有血行转移，而不是一定经淋巴途径的有序转移，局部治疗方式不影响远期预后。这一理论不断地被随后一些实验证实，并不断为人们所接受。随着对乳腺癌生物学行为的逐步认识及现代人对生存质量的要求，加上放疗、化疗、内分泌治疗及免疫治疗技术的提高，现在乳腺癌手术范围逐渐缩小。本组256例中，对138例Ⅰ～Ⅱ期患者及88例未侵及胸肌者均采用保留胸大小肌的改良式根治术（Auchindos术式），术后局部外观较好，患肢肌力不受影响，生存率与根治术相当。因此，改良式根治术是Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌的主要手术方式。本组根据情况采用胸大肌开窗技术（即联合切开胸大肌胸肋部与锁骨部之间的间隙清扫腋窝） ［1］ 。对有锁骨下淋巴肿大及腋尖群淋巴结肿大者也能很好显露清扫，达到Halsted根治术的清扫范围，而不必切除胸小肌，因此没有采用Patey术式（切除胸小肌）。而Halsted根治术在部分Ⅲ期患者中（胸肌受累或肌间淋巴结较多）仍然被采用。


近20多年来，在欧美国家，保乳手术已作为Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者的首选术式，甚至Ⅲ期患者经新辅助化疗后肿瘤缩小者，仍然采用保留**的手术，保乳手术的比例达到50%左右，国内保乳手术的比例较低，不过在一些大型医院特别是乳腺专科医院，其比例在逐渐提高。研究表明，保乳手术与全乳切除手术的远期预后无明显差异，但局部复发率较高 ［2，3］ 。本组只做了2例Ⅱ期患者，2例放疗局部反应大，其中1例术后5月在辅助治疗期间局部复发。笔者认为目前由于国内地区之间的经济、文化生活水平、以及放疗等医疗技术条件的差异，术后局部复发率相对较高，目前尚不宜盲目广泛应用，但是，随着情况的改善，人们对生活质量的要求，保乳手术是乳腺外科的发展趋势，但应该有严格的适应证。近一年来，笔者完成保乳手术10余例（约占乳腺癌手术10%，未纳入本组），并取得了满意的效果。因此，对保乳手术的选择，只要病人情况允许（病人意愿、经济承受力和肿瘤条件），有较好的医疗条件，那么就可以选择。姑息手术主要用于Ⅳ期患者和少数Ⅲ期患者，然而，即使在Ⅳ期患者中也有部分患者可以行根治性手术，本组对只发现锁骨上淋巴结肿大，局部未侵及胸肌的3例和侵及胸肌的1例Ⅳ期患者分别采用改良式根治术和根治术加颈淋巴结清扫，取得了较好的效果。尤其值得一提的是，1例左乳腺癌伴脑转移患者，先后行脑转移癌切除和左乳癌改良根治术，术后3年无瘤生存。这提示，对只发现有锁骨上淋巴结转移的Ⅳ期患者和只发现有远处器官孤立转移灶的Ⅳ期患者，只要能够达到肉眼根治切除的，就应该行根治性手术。对有锁骨上淋巴结以外的广泛远转移的Ⅳ期患者， 特别是局部肿瘤已固定于胸壁或肿瘤破溃的晚期乳癌经术前化疗后，癌肿缩小并可推动者，采用局部姑息切除的减瘤术，减少肿瘤负荷，消除溃破创面，对改善病人的生活质量和对术后的综合治疗有帮助。本组行姑息性切除术的5例Ⅳ期患者，术后20～38个月内死于广泛转移，但其生存质量有所改善。


本组典型例证是:患者，女，47岁，右乳浸润性导管癌T 4 N 2 M 1 ，ER+。右乳包块5年多，溃破4个多月，同时患者已咳嗽3个多月，不能平卧半个多月，右胸部及右上肢肿痛，需要口服***镇痛。体检发现整个右乳被肿瘤占据，约28cm×28cm×18cm，肿瘤溃破约8cm直径范围，皮肤水肿，超出乳腺范围1～3cm，腋窝淋巴结肿大，锁骨上淋巴结肿大，右上肢中度水肿伴疼痛。术前针吸活检为癌，胸片和CT均提示双肺广泛转移，先给予希罗达化疗1个多月，病情无明显缓解。在全麻下行右乳癌姑息性切除术加植皮术（取根治术术式），左乳单纯切除术，术后给予CAF（600mg D1，8 +50mg D1 +750mg D1，8 ，每28天1周期）方案化疗，半月后咳嗽缓解，疼痛缓解，切口愈合好。化疗3个周期后胸片提示双肺转移明显好转，半年后CT提示双肺转移灶基本消失，放疗1个疗程，并长期口服三苯氧胺，患者一般情况较好，带瘤生存38个月，后因病情进展，广泛转移死亡，但病人在这3年多时间中，其生活质量较术前明显改善。可见，姑息性手术可以改善这一类患者的生活质量并有利于术后的综合治疗。


因此，笔者认为:对Ⅳ期患者，也不应轻易放弃外科手术。同时，为了更好地指导治疗，国际抗癌协会建议的乳腺癌TNM分期划分的Ⅳ期乳腺癌应该进一步分为Ⅳ a 期和Ⅳ b 期，Ⅳ a 期乳腺癌应选择根治性手术。Ⅳ b 期应采用姑息性手术 ［4］ 。

y***j

很好，值得学习