一例肝硬化病人的突然死亡

x****1

患者，男，42岁，因“腹胀、双下肢肿，少尿10余天”入院，感纳差、乏力，皮肤黄染，无呕血、黑便、意识障碍、腹泻、便秘及出血倾向，既往无心肺疾病，入院查体：生命征平稳，可见数枚蜘蛛痣，心肺未查及异常，腹膨隆，可见腹壁静脉曲张，无压痛，脾肋下可扪及，质中，无压痛，移动性浊音阳性，神经系统（-），双下肢2度水肿，查Alt、Ast、胆红素均高，白蛋白22g/L，凝血全套PTA49%,电解质正常，心电图示窦性心动过速，胸片少量胸腔积液，B超：肝硬化伴大量腹水，血常规：血象正常，轻度贫血，Plt61*10^9，肝炎标志物：HBeAb(+),HBcAb(+),余（-），既往有长期饮酒。入院诊断：肝硬化失代偿，酒精性肝病。入院后予二氯醋酸二异***、硫普罗宁保肝，血浆改善凝血、奥美拉唑抑酸、人血白蛋白支持，病人尿量增多，复查电解质正常，但于入院第四天出现意识障碍、定向力障碍，嗜睡，对答不切题，无神经系统定位体征，考虑肝性脑病，予精氨酸、支链氨基酸治疗，并予白醋灌肠，症状于入院第七天缓解，意识清楚，对答切题，其间，病人尿量约1000ml/24h，双下肢肿，腹胀好转，查电解质正常。于入院第八天中午两点过病人自行上厕所小便刚回到病床上（当时没输液，而且上午输的液和前一天的是相同）突然出现呼之不应，无抽搐、呕血、便血及大小便失禁，即赶到病房，病人深昏迷状，呼之不应，血压0，双瞳等大等圆，直径约4mm，光反射消失，口腔内未见血迹，呈张口叹气样呼吸，双肺无干湿鸣，心律32次/分，较整齐，腹软。查血糖10.3，心电图示窦性心动过缓，无逸搏，予肾上腺素、阿托品反复推，胸外心脏按压，抢救无效死亡。追问其家属，病人在上厕所前就有点觉得心慌不适（当时没叫医生），对了，我十二点接班巡视病房时他没说不舒服。              死亡过程太快，原因？消化道大出血？心血管事件？或其他？请各位爱友讨论讨论，让小弟学习学习！谢谢！

王*翎

不知道电解质怎样，不排除肝肾综合症，高钾引起心脏骤停。

x****1

入院第六天查电解质是正常的，K 4.67mmol/L。

n****e

患者小便后出现呼之不应，不排外心脏灌注不足心梗可能。

公**秋

心血管事件的可能性更大。
肝硬化的死亡原因很多，最常见的莫过于上消化道大出血、合并感染，肝肾综合征，肝肺综合征等等。但这些都不会如此安静地夺走病人的性命，上消化道大出血死亡之前一定是一场血战，感染一定会有时间让我们绞尽脑汁该有那种抗生素该如何减少肝脏肾脏的损伤率，剩下的几个都不会平白无故地出事，都是要经过一场恶战。
但是，心血管事件就可以一下子毙命。心跳骤停。从楼主的记录来看，个人认为是病人回到床上的时候出现了心电机械分离，虽然心电图记载了电波，但是心脏是突然停止了跳动，血压为0, 病人突然意识丧失完全可以解释的通。心电图记录的是电波，不是机械波，这一点相信心电图医生最清楚。
导致心电机械分离的原因有很多，结合这里病人的情况，考虑是高钾血症！虽然第6天血钾正常，但是要追溯这几天事件所用的药物，是不是有导致潜在高血钾的可能？而且病人的肾功能怎么样？钾离子堆积在血中，对心脏是致命一击。当然，这里面所涉及的离子机制很复杂，不是一言两语所能说清。
一点拙见，不是权威。

王*翎

回复 5# 公孙少秋


    同意公孙先生的分析，一般一招致命的基本是心脏的问题，其他即使是脑出血，也不可能这么快，只有心脏骤停，才这么迅速。

e****8

AMI?  因患者事先觉得心慌不适，可能引起一过性心肌缺血也不排除高钾血症引起的恶性心律失常

昊*镜

心血管事件的可能性更大。
肝硬化的死亡原因很多，最常见的莫过于上消化道大出血、合并感染，肝肾综合征， ...
公孙少秋 发表于 2011-9-22 23:10

                               
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支持您的分析，我在临床也遇到过类似情况。

x****1

我个人认为可能是心血管事件，但大家说的高钾血症没明显的诱因啊，这个病人近两天来有自发性利尿，每天尿量有1000多毫升，也没输库血，只是口服用了点小剂量的螺内酯搭配速尿。不知有无其他引起高钾的诱因。