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病例总结： 病历摘要：病人张某，男，88岁，体重95kg，本社区人，因头晕一天就诊，病人自4月1日早晨买菜时，突感头晕，左手不能自口袋里掏钱，无恶心呕吐，自己回家，未在意，今晨起床后仍感头晕，无头痛、无恶心呕吐、伴左上肢麻木无力，口流延不止，遂来诊。发病来饮食稍差，无打呛，睡眠多，体重及二便无明显变化。体格检查：T：36.5度，P72次/分，R19次/分，BP140/80mmhg拄拐步入诊室，精神稍差，言语稍有不清，左嘴角流延不止，回答问题连贯流利，查体合作，双瞳孔等大等圆，2-3mm，左侧对光反射稍迟钝，双额部皱纹等深，双睑裂等大，嘴角右偏，左嘴角稍下垂，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心律72次/分，律齐，未及杂音，腹高软，无压痛，肝脾未及，四肢无畸形，左上肢肌力IV级，肌张力正常，左下肢及右侧肢体肌力肌张力可，脑膜**征阴性，病理征未引出（经反复检查）。心电图：I、II、V5、V6明显的T波地平，II导ST下移。颅脑CT：双侧多发性腔隙性脑梗塞、皮层下动脉硬化性脑病、脑萎缩 初步诊断：1，腔隙性脑梗塞2，冠心病 治疗过程： 4月11日初诊，因血压不高，无头痛症状，考虑无明显脑水肿，给予小剂量甘露醇脱水，银杏达莫、阿魏酸钠、拜阿司匹林抗血小板，活血化瘀改善血液循环，阿托伐他汀钙片降血脂，氟桂利嗪胶囊扩张脑血管治疗，于4月12日出现言语不清加重，饮食打呛，站立身体稍抖，走路稍不稳，血压增高，左上肢肌力III级，持物不能，左手指鼻实验阳性，整体病情加重，考虑为梗塞水肿加重阶段，增加甘露醇为日两次，及脉络宁活血化瘀，于4月13日血压一度达到170，怀疑脑水肿加重，续七叶皂苷钠10mg抗脑水肿，从4月14日，病情趋于稳定，至4月17日，血压稳定，总体病情逐步减轻，甘露醇脱水一周后逐步停药，并逐步停用阿魏酸钠、银杏达莫，加用脑复康、胞二磷改善脑代谢，促进康复！至4月30日，病情全面好转，输液治疗结束！继续口服药物巩固疗效，指导康复性功能锻炼！ 经验总结：治疗过很多腔隙性脑梗塞，此病例相对病情较重！临床表现与急性脑梗塞相似！老年高龄者，腔隙性脑梗塞发作往往较中年或老年低龄者为重，既往有梗塞发作史者，如预防不当易反复发作，急性发作后初期表现往往较轻，可在24-48小时后因中央缺血区逐步坏死，而使临床病情逐步加重，出现脑水肿，缺血区功能可逐步丧失，半暗带形成，3-5日内缺血水肿期到达高峰后逐步缓解，病情趋于稳定康复阶段，经积极治疗可尽可能保证维持半暗带功能，以使身体功能障碍达到最小化，维持基本生理生活需要！此病例从发病到治疗结束一直意识清晰，较为幸运，一般来说，脑梗塞如反复发作，加上高龄、脑萎缩，易致老年性痴呆！因此特嘱病人，在进行功能锻炼的同时，一定要坚持长期药物治疗和预防再次发作，以最大可能保证和改善老年生活质量！以上纯为个人的一点心感，还请同行指导批评！ | 
楼主: 绿漫天涯
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发表于 2011-4-13 13:21
yghdc
