剖宫产术后瘢痕部位妊娠保守治疗及结果

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剖宫产瘢痕妊娠( cesarean scar pregnancy CSP)是指受精卵、孕卵或胚胎着床于上次剖宫产切口瘢痕处, 是剖宫产远期并发症之一。因其发病隐匿, 早孕期易误诊, 行人工流产术时常发生致命性的大出血, 严重威胁育龄妇女生命健康与安全。因此, 早期诊断, 及时、个体化的处理与保留患者的生育功能具有其现实意义。我们通过对2000年1月~ 2010年4月北京朝阳医院收治的13例剖宫产术后瘢痕部位妊娠患者临床资料的总结合分析, 探讨剖宫产瘢痕部位妊娠的早期诊断以及保守治疗方法。
1 临床资料
1. 1 一般资料  回顾分析上述期间我院收治的13例CSP患者的临床资料。患者年龄23 ~ 44 岁, 平均33. 00 ∀ 5. 06岁。孕次2~ 4次, 产次1~ 2次。剖宫产1次为11例, 2次2例。前次剖宫产距此次瘢痕部位妊娠时间0. 5~ 21年, 平均9. 78 ∀ 7. 23 年。13例患者中, 7例由我院首诊, 6 例由外院急诊转入。11例有停经史, 停经38~ 108天。1例人工流产术后1个月。1例中期引产术后1个月。
1. 2 临床表现  13例均表现为**出血, 其中大出血患者6例, 不规则**出血6例, **少量出血同时伴下腹痛痛1例。6例大出血患者于外院行人工流产术或清宫术术前行超声检查, 均误诊为宫内妊娠, 术中或术后出现大出血。其中1例因停经后不规则**出血, 外院B超诊断为难免流产行清宫术治疗, 术中大出血致失血性休克, 给予导尿管球囊压迫子宫峡部配合**填塞纱布局部压迫后, 急诊转入我院; l例为停经14周, 外院B 超诊断为早期妊娠, 予药物流产, 口服米索前列醇后45 m in, 出现活动性**出血, 立即给予钳刮术, 术中**大量出血、失血性休克, 给予导尿管球囊压迫子宫峡部配合**填塞纱布局部压迫后, 急诊转入我院。2例为 早期妊娠在外院行人工流产术后持续**出血量多转入我院; 1 例外院人工流产术后1个月, 突发持续性**出血量多急诊入院; 1例中期引产术后, 胎盘粘连刮宫2次后1个月, **大量出血, 考虑胎盘植入转入我院。13例患者妇科检查宫颈管存在, 宫颈未变形, 1例子宫峡部呈桶状增粗。
1. 3  诊断
1. 3. 1  影像学诊断  7例由我院首诊患者均经**彩色多普勒超声检查明确诊断。6 例由外院转入患者转入我院后行经**彩色多普勒超声检查, 4 例提示子宫下段瘢痕处异常低回声或混合性包块, 周边见丰富血流信号, 下段肌层变薄或边界不清; 人工流产及中期引产术后1个月出现**大出血患者, 提示子宫下段瘢痕处可见杂乱回声团, 内见不规则无回声, 边界不清, 向浆膜面突出, 周边可见丰富血流信号。为进一步明确诊断行MRI 检查, 提示子宫下段瘢痕部位明显增大, 其内异常混杂信号, 无完整肌层, 诊断: 瘢痕部位妊娠。
1. 3. 2  实验室检查; 所有患者尿妊娠试验均为阳性, 13例血清人绒毛膜**亚单位(hCG) 均升高, 为3266~ 92328. 03 IU /L。
1. 4  治疗及结局  本组13 例患者均行子宫动脉栓塞( UAE) , 其中10例影像学检查表现为瘢痕部位混合性包块或瘢痕内妊娠, 选择UAE同时配合甲氨蝶呤治疗, 插管成功并造影证实后, 先分别于双侧子宫动脉内注入甲氨蝶呤30~ 50m g, 再用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉; 2 例影像学检查表现为大部分妊娠囊位于宫腔内, 选择UAE 同时配合米非司酮加米索前列醇药物流产。UAE 同时配合甲氨蝶呤治疗患者, 术后2周复查hCG下降大于90%, 超声提示包块明显缩小; 1例妊娠14周, 给予上述治疗后第3天, 在超声监视下行清宫术, 清除胎盘样组织约50g, 术后2周复查hCG下降大于90%; 1例UAE 后1天, 在超声监测下行清宫术,术后10天复查hCG下降大于90%。1 例患者停经3月,**出血伴腹痛4天, 我院**彩色多普勒超声检查结合MRI检查提示子宫下段瘢痕部位妊娠, 包块大于7cm, 给予上述治疗后2周hCG 明显下降, 患者要求出院, 术后第3周患者突然出现**出血, 量约300m l 急诊至我院, 立即给予导尿管球囊压迫止血, 同时再次行UAE 治疗, 出血停止,复查超声提示包块巨大持续存在, 又行腹腔镜下病灶切除术, 术中见子宫下段瘢痕部位膨大, 肌层菲薄呈紫蓝色, 轻触即破, 内可见机化血块及妊娠物混合包块, 包块位于瘢痕内部, 下部至宫颈, 上部侵入前壁肌层, 切除包块, 修复子宫, 手术顺利, 术中出血200 m l ,术后病理示: 凝血块中可见绒毛。术后11天hCG正常, 超声提示子宫下段恢复好。2例选择UAE 同时配合米非司酮加米索前列醇药物流产, 1例治疗后血hCG缓慢下降, 术后2个月复查hCG 降至正常,超声提示包块消失; 1例患者妊娠11周, 术后第3天排出胎儿及大部分胎盘组织后出现**活动性出血, 复查超声提示子宫下段异常回声, 考虑残留, 于次日再次行UAE止血, 术后在超声监视下行清宫术, 手术顺利, 术中出血20 m l， 刮出物送病理示胎盘组织, 镜下各级绒毛发育正常, 4天后复查hCG明显下降。13例患者均治愈, 无严重并发症发生, 出院后随诊血hCG 值均降至正常水平, 所有患者月经周期均恢复正常, 随诊中未发现再次妊娠者。
2  讨论
2. 1 早期诊断CSP; 早期诊断CSP是及时合理选择治疗方案的前提。CSP患者临床表现多样, 早期更为隐匿。超声检查, 特别是经**彩色多普勒超声检查可以早期明确诊断。1997 年God in 等[ 1] 首次根据剖宫产瘢痕早期妊娠的超声影像提出诊断标准: ( 1)子宫内无妊娠囊; ( 2)宫颈管内无妊娠囊;( 3)妊娠囊生长在子宫峡部前壁; ( 4)妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。国内外报道病例大多数以此做为诊断标准。但也有学者[ 2] 根据CSP 的早期超声表现,将其分为2种表现类型: 胚囊型及混合包块型。胚囊型在孕囊较小时符合God in提出的诊断标准, 但孕囊较大时部分可位于宫腔。混合包块型表现为子宫下段瘢痕部位可见杂乱回声团, 内可见丰富血流,正常子宫肌层菲薄或消失, 切口与肌层分界不清, 回声絮乱。胚囊型虽不难发现, 但临床上更容易误诊,混合包块型表现相对复杂, 考虑是因为出血导致血液、血块及妊娠组织混合所致。临床医生应更加关注有剖宫产史的孕妇及患者, 在进行超声检查时注意孕囊或包块的部位与瘢痕以及宫腔三者的关系,经**彩色多普勒超声可清楚显示孕囊与剖宫产切口瘢痕部位的关系, 并可观察孕囊周边血流来源, 为子宫切口瘢痕处妊娠提供客观可靠的诊断依据, 使及时早期的诊断成为可能。对于超声诊断困难者,核磁共振检查是其有益补充。
2. 2  保守治疗  药物治疗是一种非侵入性的保守治疗方法, 能避免手术操作引起的子宫进一步损伤。但单纯药物保守治疗仍有大出血的风险。对于大出血患者, 术中立即给予导尿管球囊压迫子宫峡部配合**填塞纱布局部压迫止血, 可以暂时阻断血流减少出血。UAE 是目前治疗CSP行之有效的方法,它的主要目的是阻断双侧子宫动脉血流、抑制胚胎发育、加速胚胎死亡、提高化疗效果。在UAE 前给予甲氨喋呤子宫动脉输注, 提高子宫局部血药浓度,有效杀死胚胎组织, 使其变性坏死脱落。本组13例患者中有4例孕囊或妊娠残留物缓慢吸收或排出,未行宫腔操作, 说明配合UAE的药物保守治疗是更为安全有效的。对于胎囊较大或胎盘种植于瘢痕部位者, 栓塞术后再行清宫术, 术中出血较盲目刮宫明显减少。目前多采用宫腹腔镜下或超声引导下清官术, 清宫时机是治疗成败的关键。因为临时性栓塞剂一般于栓塞后14~ 21天开始吸收, 3个月后吸收完全, 甲氨喋呤杀胚胎作用的效果在24小时内达到高峰, 3~ 4天后作用完全, 胚胎局限机化。所以有学者[ 3] 认为, 栓塞术后1周内行清宫术较为合理, 既能去除病灶, 又能减少出血。本组2例患者在UAE术后72h, 在超声监视下行清宫术, 均顺利清除残留胎盘组织, 出血不多, 完整保留子宫。但UAE 术后仍有大出血的可能。考虑原因一是UAE 无法完全阻断其血流, 二是因栓塞剂吸收导致子宫动脉复通,再次出现难以控制的大出血。本组1例经UAE 配合甲氨喋呤治疗后3 周, 再次**大出血, 行2 次UAE 止血后, 在腹腔镜下行病灶切除及子宫下段修补术, 保留子宫。所以, 对于子宫瘢痕部位巨大包块者, 经UAE治疗后2周, 包块不缩小, 保守手术治疗可能是更为明智的选择。
2. 3  预防  随着我国剖宫产率的升高以及临床医师对这种异位妊娠新类型的关注与重视, CSP的发生率也有增高趋势。现代诊疗技术的发展使早期诊断CSP成为可能。我们已经逐渐积累了许多治疗CSP的有效方法, 但在基层医疗单位CSP误诊率仍较高。预防CSP的关键是降低剖宫产率, 提高剖宫产子宫切口缝合技巧, 使切口愈合良好。指导避孕,减少计划外妊娠亦是预防CSP的重要方面。
参 考 文 献
[ 1] 􀀂 God in PA, Bassil S, Donnez J. An ectop ic pregnancy develop ing in a prev ious caesarean section scar [ J]. Fe rtilS teri,l 1997, 67: 398􀀁400
[ 2] 􀀂 罗卓琼, 周平, 高峰, 等. 腔内彩超诊断剖宫产术后子宫下段早期瘢痕妊娠的临床价值[ J]. 中国超声医学杂志, 2008, 24: 65􀀁67
[ 3] 􀀂 杨文忠, 兰为顺, 夏风, 等. 子宫动脉化疗输注加栓塞术治疗剖宫产后子宫切口妊娠[ J]. 放射学实践2006, 21: 953􀀁955
(收稿日期􀀂 2010􀀁04􀀁14)
第一作者简介: 张志强( 1972), 男, 首都医科大学附属北京
朝阳医院妇产科主治医师。主要研究方向: 妇科肿瘤。
现代妇产科进展2010年9月第19卷第9期 Prog Obstet Gyneco,l Sep􀀂 2010, Vo l􀀂19, No􀀂 9

医***五

“在基层医疗单位CSP误诊率仍较高。预防CSP的关键是降低剖宫产率, 提高剖宫产子宫切口缝合技巧, 使切口愈合良好。指导避孕,减少计划外妊娠亦是预防CSP的重要方面。”是呀，我们在基层医院妇产科，更应该关注剖宫产后的妊娠！！

h**o

很好的经验！谢谢分享。

傲**尘

谢谢分享。学习了

j***y

学习一下，非常感谢。

s****p

你们好！请问一下 有位患者是胎儿三个月的时候停育了 去医院住院 先药流无效 然后做了无痛人流 途中大出血  人流没做完做了介入 一直没反应 随后还做了化疗 但是胚胎还是没掉出来 住院快一个月了 有什么好的办法能保住子宫吗？谢谢了