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本帖最后由 tww0819 于 2010-8-7 09:14 编辑
第二单元 局部血液循环障碍
本章复习的基本原则
本章的重点是：基本概念
本章考试的关键记忆点是：不同点
本章复习的重要方法：比较记忆
第一节 充血
一、概念和类型
（一）概念
器官或局部组织血管内血液含量增多称为充血。局部组织或器官由于动脉血输入量过多，使局部含血量增多，称为动脉性充血，是一主动过程。
（二）类型
1.动脉性充血 局部组织或器官由于动脉血输入量过多，使局部含血量增多，称为动脉性充血，简称充血。凡能引起细动脉扩张的任何原因，都可引起局部器官和组织的充血。动脉性充血包括生理性充血及病理性充血，后者如炎症性充血及减压后充血等。
2.静脉性充血 局部组织或器官由于静脉回流受阻，使静脉回流减少所造成的局部血管内血液含量增多称为静脉性充血，亦称淤血。
二、淤血的原因、病理变化和对机体的影响
（一）淤血的原因
1.静脉受压 静脉受压使管腔发生狭窄或闭塞、血液回流受阻导致相应部位的器官和组织发生淤血。如妊娠子宫压迫髂静脉引起的下肢静脉淤血。
2.静脉管腔阻塞 常见于静脉血栓形成，由于静脉分支多，只有当静脉腔阻塞而血流又不能通过侧支回流时，才发生静脉性充血。
3.心力衰竭 二尖瓣瓣膜病和原发性高血压引起左心功能不全时，可导致肺淤血，肺源性心脏病导致右心功能不全可造成肝、肾和下肢等器官淤血，引起体循环淤血。
（二）淤血的病理变化
肉眼：由于静脉回流受阻，血液淤积在扩张的小静脉和毛细血管内，故淤血的器官和组织体积增大；由于淤血区血液流动缓慢、缺氧，氧合血红蛋白减少，还原血红蛋白增多，故淤血脏器呈暗红色。
代谢：静脉淤血时，器官和组织得不到充足的氧气和营养物质，使组织代谢率降低，产热减少，使体表淤血处温度降低；淤血的组织相对缺氧，代谢机能减弱。
光镜下：小静脉和毛细血管扩张充盈，可见出血，间质水肿。
（三）常见器官淤血举例（重要！）
1.肺淤血：多为左心衰竭引起，左心腔内压力升高，阻碍肺静脉回流，造成肺淤血。肉眼表现为肺脏肿胀、重量增加、色暗红或呈棕褐色，质地变硬。切面流出泡沫状红色血性液体，光镜下急性肺淤血见肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡壁增厚，肺泡腔内充满水肿液及出血。慢性肺淤血时，可见肺泡壁变厚及纤维化，肺水肿、肺出血，并见大量吞噬含铁血黄素的巨噬细胞，称为心力衰竭细胞。长期慢性肺淤血可致肺脏褐色硬化。肺淤血患者临床上有明显气促、发绀及咳出大量粉红色泡沫痰等。
2.肝淤血 主要见于右心衰竭，肝静脉回流受阻，致使肝小叶中央静脉及肝窦扩张淤血。急性肝淤血时肝脏体积增大，暗红色。镜下中央静脉及肝窦扩张，小叶中央可见肝细胞萎缩、坏死。周围肝细胞发生脂肪变性。慢性肝淤血时，肝小叶中央严重淤血呈暗红色，多个肝小叶中央淤血区相连，而肝小叶周边肝细胞因脂肪变性为黄色，致使肝脏呈红黄相间的花纹状，如同槟榔的切面，称为槟榔肝。光镜下可见肝静脉、中央静脉和肝窦扩张淤血，肝小叶中央部肝细胞因缺氧和受压发生萎缩和坏死，肝小叶周边部肝细胞发生脂肪变性。长期慢性肝淤血可致肝脏淤血性硬化。
（四）淤血对机体的影响
①淤血可致淤血性出血、组织水肿；
②脏器实质细胞的萎缩、变性和坏死；
③长期慢性淤血可致脏器硬化；
④侧支循环的建立。在肝硬化时门静脉和腔静脉之间侧支循环的吻合支开放，形成胃底食管静脉曲张，腹壁浅静脉曲张，以及痔静脉曲张。
【习题】
1.左心衰竭首先引起的病变是
A.槟榔肝
B.“海蛇头”样形态
C.脾淤血、肿大
D.脑淤血、水肿
E.肺淤血、水肿
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2.淤血不会引起
A.水肿
B.血栓形成
C.变性、坏死
D.纤维组织增生
E.实质细胞增生
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第二节 血栓形成
一、概念
在***的心脏或血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分互相凝集形成固体质块的过程称为血栓形成。形成的固体质块称为血栓。
二、血栓形成的条件：
（一）心血管内膜损伤
正常情况下，完整的内皮细胞主要起抑制血小板粘集和抗凝血作用，但在内皮损伤或激活时，则引起局部凝血。血管内膜的损伤，是血栓形成最重要和最常见的原因。内皮细胞损伤后，暴露出内皮下的胶原，激活血小板和凝血因子Ⅻ，启动了内源性凝血过程。同时，损伤与内皮细胞释放组织因子，激活凝血因子Ⅶ，启动外源性凝血过程。在凝血过程启动中，血小板的活化极为重要。
（二）血流缓慢或涡流
正常的血流动力学使血液保持正常流速，以维持正常的轴流。正常血流中，红细胞和白细胞在血流的中轴（轴流），其外是血小板，最外层为血浆（边流），以阻止血小板与内膜接触和激活。当血流缓慢或涡流时，均可造成血管内皮细胞损伤，并促进血小板黏附于血管壁。其中血流缓慢使轴流扩大，边流变窄甚至消失，增加了血小板与血管壁接触的机会。涡流常出现于动脉瘤、心室壁瘤和心房纤颤时的心房，并可引起血栓形成。涡流产生的离心力又增加血小板与血管壁接触的机会，有利于血小板黏附在血管壁。静脉比动脉发生血栓多4倍，而下肢深静脉和盆腔静脉血栓常发生于心力衰竭、久病和术后卧床患者。
（三）血液凝固性增高
指血小板增多或黏性增加、凝血因子合成增多或纤维蛋白溶解系统活性降低等均可使血液凝固性增高。常见于严重创伤，大手术或产后大出血患者。在组织严重损伤、晚期肿瘤和内毒素性休克等情况下，血小板数目和黏性增加、凝血因子浓度增加、产生组织凝血因子以及抗凝血因子（如抗凝血酶Ⅲ）浓度减少，使血液处于高凝状态，可表现为动脉、静脉内血栓形成，心瓣膜赘疣性血栓形成及全身弥散性血管内凝血（DIC），亦可有遗传性高凝状态患者。虽然心血管内膜损伤是血栓形成的最重要最常见原因，但血栓形成的条件往往是同时存在的。例如，术后卧床、创伤、晚期癌症全身转移时的血栓形成，既是血液凝固性增加，又因静卧时血流缓慢和下肢静脉受压引起。
三、血栓的类型（重要！）
（一）白色血栓 由血小板和纤维素构成，见于血栓的头。以及心瓣膜血栓。又称血小板血栓。
（二）混合血栓 呈层状结构，由一层血小板、纤维素和一层纤维素网罗大量红细胞交替排列构成，由血小板小梁和纤维素构成的梁常呈鹿角状，见于血栓的体。
（三）红色血栓 主要见于静脉内，实际上是血液成分的凝固，所见到的是纤维素网罗大量红细胞。见于血栓的尾部。由于水分被吸收。变得干燥，无弹性，质脆易碎，可脱落形成栓塞。
（四）透明血栓 因为只有在显微镜下才能见到，故又称微血栓或纤维素性血栓，由纤维素构成，常见于弥散性血管内凝血（DIC）。发生于微动脉毛细血管及微静脉内。
四、血栓的结局
（一）血栓软化、溶解、吸收 血栓因纤维蛋白溶解酶激活及中性粒细胞崩解释放的溶蛋白酶而软化，并逐渐溶解，有时可造成血栓栓塞。
（二）血栓机化 由血管壁向血栓内长入内皮细胞和成纤维细胞，形成肉芽组织，并取代血栓，称血栓机化。在血栓机化过程中，水分吸收，血栓干燥收缩出现裂隙，新生的内皮细胞被覆于表面，形成新的血管，并互相吻合沟通，使完全阻塞的血管腔可发生再通现象。
（三）血栓钙化 钙盐沉积于血栓，发生在静脉或动脉内，可形成静脉石或动脉石。
五、血栓对机体的影响
血栓形成能对破裂的血管起堵塞破裂口的作用，阻止出血，对机体有利。如胃或十二指肠慢性溃疡的底部，其血管往往在病变侵蚀时已形成血栓，避免了大出血。
但多数情况下，血栓形成对机体可造成严重的甚至致命的危害。
血栓对机体的影响：
（一）阻塞血管 动脉血栓未完全阻塞管腔时，可引起局部缺血性坏死，如冠状动脉血栓形成引起心肌梗死；若阻塞静脉，未能建立有效的侧支循环，则引起局部淤血、出血、甚至坏死，如肠系膜静脉血栓形成可导致肠出血性梗死。
（二）栓塞 血栓脱落后形成栓子，可栓塞相应的血管。心瓣膜上形成的血栓最易脱落成为栓子。若栓子内含有细菌，可引起栓塞组织的败血性梗死或脓肿形成。
（三）心瓣膜变形 心瓣膜血栓机化后，可引起心瓣膜粘连、变硬和变形等，使瓣膜狭窄或关闭不全。
（四）广泛性出血 由于微循环内广泛的微血栓形成引起弥漫性血管内凝血（DIC）。导致组织广泛坏死，甚至全身广泛出血和休克。
【习题】
1.血栓形成的条件不正确的是
A.血管内皮损伤
B.新生血小板增多
C.涡流形成
D.纤维蛋白溶酶增加
E.组织因子释放
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2.血栓头部一般属于
A.白色血栓
B.红色血栓
C.透明血栓
D.混合血栓
E.延续性血栓
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第三节 栓塞
一、栓塞和栓子的概念（重要！）
在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质沿血流运行阻塞相应血管腔的过程称为栓塞，阻塞血管的物质称为栓子。栓子可为固体（如血栓栓子）、液体（如羊水栓子）或气体（如空气栓子）。
二、栓子运行途径
1.来源于右心或体静脉的栓子阻塞肺动脉及其分支。
2.来源于左心或主动脉的栓子阻塞体动脉分支，最常见于心、脑、肾、下肢等处的动脉分支。
3.来源于肝外门静脉的栓子阻塞肝内门静脉及其分支。
4.交叉性栓塞是指心脏或大血管有异常血流通路时发生的罕见栓塞，如左心房内的血栓脱落经先天性房间隔缺损处抵达右心，可发生肺动脉及其分支血栓栓塞。
5.逆行性栓塞 极罕见，多发生在静脉系统，由于腹内压升高，静脉内栓子逆行栓塞于肝、肾等较小静脉分支。
三、栓塞类型和各自对机体的影响
（一）血栓栓塞
肺动脉及其分支血栓栓塞，栓子95%左右来源于下肢深静脉或盆腔的静脉特别是腘静脉、股静脉和髂静脉。
体积巨大的血栓栓子突然阻塞肺动脉主干及其主要分支可引起急性右心衰竭，同时引起肺动脉、冠状动脉和支气管动脉痉挛，进一步影响心肺功能而引起猝死，这是临床上除心脏病突然发作和脑血管意外之后的第三种最常见的急死原因。
中等大小的血栓栓子常引起肺出血。在有肺淤血时中等大小的血栓栓子常引起肺梗死。体循环的动脉栓塞，栓子主要来源于左心房和左心室的附壁血栓及动脉粥样硬化处的血栓。如栓塞的动脉分支较大，侧支循环形成不足，常引起脏器的梗死。
（二）脂肪栓塞
常见于长骨的骨折或脂肪组织严重创伤，脂肪滴进入静脉系统形成脂肪栓子。
脂肪栓子可通过肺脏毛细血管而抵达体循环进而阻塞脑及肾小球等部位的毛细血管，表现为微循环血管腔内有多数脂肪滴，可通过苏丹Ⅲ染色证明。
脂肪栓塞可引起肺水肿、肺出血和肺不张，脑水肿和血管周围点状出血，严重可引起猝死。
（三）气体栓塞
多量空气迅速进入血循环或原已溶解于血液内的气体迅速游离，均可形成气体栓塞。
常见于潜水员病和其它减压病，以及心脏大血管手术，其影响与脂肪栓塞相类似。
（四）羊水栓塞
是分娩过程中一种罕见的严重并发症。由于羊水进入子宫壁开放的静脉和血窦内，经血循环进入肺动脉分支、小动脉及毛细血管引起羊水栓塞。肺脏切片示肺小动脉和毛细血管内可见羊水成分，例如角化上皮、黏液、胎脂、胎粪等，由于羊水中含有促凝血物质可引起DIC，患者表现为猝死、休克、昏迷或出血。
（五）其它栓塞
肿瘤细胞栓塞可引起肿瘤转移。细菌团栓塞引起多发性栓塞性小脓肿。
【习题】
1.男，14岁，右大腿深部巨大血管瘤，术后情况良好，伤口一期愈合。拆线后下床活动5分钟后，突然晕倒，抢救无效死亡。应考虑
A.脑血管意外
B.心肌梗死
C.休克致死
D.肺动脉栓塞
E.脂肪栓塞
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2.栓塞时常伴有DIC发生，主要见于
A.血栓栓塞
B.脂肪栓塞
C.空气栓塞
D.羊水栓塞
E.化脓菌栓塞
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第四节 梗死
一、概念
器官或局部组织由于血流阻断，又不能建立有效的侧支循环而发生的坏死，称为梗死。
二、梗死的类型及病理变化（重要！）
根据梗死灶内含血量的多少和有无细菌感染，梗死又可分为以下三种类型。
（一）贫血性梗死
多发生在组织结构致密，侧支循环不丰富的实质性器官，如心、肾和脾，因梗死灶内出血少而呈灰白色，故称贫血性梗死。肉眼梗死灶的形状与脏器的血管分布有关，如肾的动脉分支呈树枝状分布，故梗死灶呈三角形，心冠状动脉分支不规则，则梗死灶亦呈不规则形。镜下梗死灶内仅见组织轮廓，梗死灶周围有充血、出血带，2～3天后，边缘的成纤维细胞和新生的毛细血管长入，逐渐机化形成凹陷性瘢痕。
（二）出血性梗死 梗死灶内含血量丰富，呈暗红色称出血性梗死。主要发生于肺、肠等处。
常须具备以下条件（重要！）
①严重的静脉淤血；
②侧支循环丰富：肺有肺动脉和支气管动脉双重血液{MOD}，肠有肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，二者间有丰富的吻合支。例如，当肺严重淤血时，肺动脉被阻塞，而支气管动脉不能克服局部淤血的阻力以维持循环时，引起出血性梗死；
③组织疏松：肺、肠组织疏松，富有弹性，可容纳较多的血液。肉眼梗死灶呈暗红色，形状与血管分布一致。肺出血性梗死呈三角形，肠出血性梗死呈阶段状。镜下，组织坏死，同时有弥漫性出血。
（三）败血性梗死 由含有细菌的栓子阻塞血管引起。常见于急性感染性心内膜炎。梗死灶内见炎症细胞及细菌团，甚至可有脓肿形成。
【习题】
出血性梗死常发生于
A.肾、肠
B.脾、肺
C.肺、肠
D.心、肠
E.肾、心
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发表于 2010-8-4 22:29
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