下肢深静脉血栓与肺栓塞

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下肢深静脉血栓形成在我国是一种常见病，其引起的后遗症完全治愈很困难，将严重影响病人的生活质量降低工作能力；其最严重的并发症是肺动脉栓塞，有时可以直接导致患者死亡。因此近年来对下肢深静脉血栓的预防和诊治问题越来越受到人们的重视。
一．下肢深静脉的有关解剖
下肢静脉是收集下肢血液回流入心的输送管道，分深浅两组。浅静脉呈网状分布于皮下组织，深静脉位于深层肌肉间隙，与同名的动脉相伴行，管径较粗，是输送血液回到心脏的主要静脉血管。在小腿的肌肉层，还有许多小的静脉血管，成为肌肉静脉丛血管，也属于深静脉。小腿的深静脉自踝关节向上到达腹股沟部继续上行，在相当于肚脐水平两侧静脉相汇合，成为下腔静脉。下腔静脉紧靠脊柱右侧上行，穿过膈肌汇入心脏的右心房。在下肢深静脉中存在许多静脉瓣膜，尤其在小腿肌肉静脉丛中最多。静脉瓣膜的作用是使人体在任何**时，静脉血液都不出现倒流现象，从而保证了血液的正常流向，也有阻挡血栓上行进入心脏的作用。
二．下肢深静脉血栓形成的发病机理
正常情况下人体循环系统内的血液中，含有凝血因子和抗凝血因子，这些因子保持着动态平衡，使血液保持在流动状态，维持了正常的血液循环。一旦这些因子由于某种原因导致了平衡失调，就会出现凝血功能异常。静脉血栓形成就是由于凝血因子的增多或功能亢进或抗凝因子减少、功能障碍引起的。血栓实际上就是形成于血管腔内的血凝块，一旦形成血栓就会阻塞血管，使血液流动发生障碍。静脉发生血栓以后，可以不断繁衍增多，使血液回流障碍更加严重。
三．引起深静脉血栓形成的原因
1．静脉内膜损伤：外伤、炎症、化学药品及血液本身产生的各种理化因素都可以引起静脉内膜损伤，内膜变得粗糙不平，使血小板、红细胞容易聚集附着于上，形成血栓。
2．血液淤滞：当长期卧床、手术中使用过肌松剂水分摄入不足或排除过多等时，血液的粘稠度便会增高，流动速度减慢；在解剖因素上，右髂总动脉斜行跨过左髂总静脉之上方，从而可使左髂总静脉受压，静脉血回流受阻。盆腔肿瘤、脓肿、妊娠等占位性原因可以对髂静脉产生压迫浸润作用或长时间地保持一种姿势，也会压迫大的静脉血管，使静脉血流不畅。
3．血液高凝状态：实际上，上述2项导致血栓形成的原因的最终结果都会是先引起血液的高凝状态，然后形成血栓的。这种高凝状态称继发性高凝状态。另还有原发性高凝状态，是由于先天性因素使血液中蛋白质C、蛋白质S或抗凝血酶Ⅲ缺乏，国内比较少见。
四．容易发生下肢深静脉血栓的人群
老年人、恶性肿瘤病人、严重感染病人、脾切除后病人、麻醉中使用肌松剂的病人、脱水、长期卧床、长期服用避孕药者及妊娠妇女等继发性血液高凝状态，发生下肢深静脉血栓。
五．下肢深静脉血栓形成的临床分型
根据血栓发生的部位，临床上将下肢深静脉血栓形成三种主要类型，另有二个特殊类型。
1．中心型：血栓形成的部位在相当于腹股沟上下的深静脉，称髂股静脉血栓形成。
2．周围型：血栓形成的部位在膝关节以下的静脉内。
3．混合型：指下肢的深静脉全程均有血栓形成。这种情况往往是因为中心型或周围型深静脉血栓形成后治疗不及时，导致的血栓向上下繁衍造成的。
4．小腿肌肉静脉丛血栓形成：血栓位于小腿肌肉静脉丛内。
5．股青肿：下肢深浅静脉都有血栓形成，同时伴有动脉痉挛。
六．下肢深静脉血栓形成的临床表现
下肢的疼痛、肿胀、浅静脉怒张和全身性反应是各型下肢深静脉血栓形成的共性表现。这是由于下肢深静脉血栓形成以后，血栓对静脉血管壁产生**，引起局部炎性反应；静脉回流受阻，静脉腔内压力增高，静脉壁通透性增加，导致组织水肿及浅静脉代偿性扩张等原因引起的。血栓形成的部位越高症状表现就越突出。其中周围型者症状比较典型，小腿肌肉静脉丛血栓形成症状较轻，股青肿患者的症状表现最为严重。下肢可以出现明显水肿、剧烈疼痛、皮肤青紫、体温升高和皮肤温度降低的表现，严重时可以表现血压下降甚至出现休克，下肢发黑坏死，属危急病症。
七．下肢深静脉血栓形成的常用检查方法
一般有经验的医师根据病人的症状和细致的体格检查体征就能明确诊断。有时病人的症状体征不太典型时，也可以用彩色超声、静脉造影、核素扫描等来确定诊断。
八．下肢深静脉血栓形成的并发症、后遗症
未经及时治疗的下肢深静脉血栓形成，可以出现已下几种常见的并发症：
1．肺动脉栓塞。另题介绍。
2．下腔静脉阻塞综合征。一侧中心型下肢深静脉血栓未能得到控制时，血栓可以不断向上蔓延，待达到两侧下肢静脉血液回流的必经之路下腔静脉时，就会造成对侧下肢静脉血流回流受阻，使双侧下肢都出现水肿，进而还可以出现下腹部、腰部、臀部的水肿。
3．下肢深静脉瓣膜功能不全。深静脉血栓形成以后，血流受阻，静脉血管腔内的压力明显增加，管腔增粗，从而导致了静脉瓣膜的破坏和关闭不全，更加重了静脉血液回流的障碍。下肢的浅静脉曲张更加明显，足靴区出现皮肤粗糙、色素沉着、瘙痒、湿疹及溃疡形成等。即使日后血栓完全消失之后，患者在站立位时也会出现下肢水肿表现。
九．下肢深静脉血栓形成的治疗方法
1．一般处理：严格卧床2~3周、抬高患肢、多饮水、禁止下肢的搓揉、**。
2．药物治疗：溶栓、抗凝是治疗下肢深静脉血栓形成的主要方法。恢复期可用祛聚治疗。这些药物都有引起出血的副作用，应再在专科医师指导下使用，有肝肾功能障或出血性疾病的患者要慎用。溶栓治疗就是用具有溶解血栓作用的药物使血栓得以溶解消散，使阻塞的静脉血管再通。血栓形成后3天以内用药效果最好，3天以上至7天以内也可以有一定效果，目前最常用的药物是尿激酶。早期未能及时溶栓治疗，就很难根治了。抗凝治疗适用于溶栓治疗之后或病程已超过7天的患者。常用的药物主要是肝素，其作用主要是防止血栓再形成，或者说是防止原有的血栓再繁衍扩展。低分子肝素钙类药物近几年来应用于临床，效果良好，出血的副作用比较小。祛聚治疗是通过降低血小板凝集力来达到抗凝血的目的，作用相对较为缓和，用于恢复期的辅助治疗。常用药物主要有低分子右悬糖酐、肠溶阿斯匹林。
3．手术治疗：发病后3天以内的髂股静脉血栓形成可以进行手术取栓。3天以后血栓与静脉壁发生紧密粘连，手术常不易成功。手术有导致血栓脱落发生肺动脉栓塞的可能，有术后复发的可能，肢体静脉较远端的血栓有时不能完全取净。另外手术中患者出血较多，要有足够的准备。
十．急性肺动脉栓塞
肺动脉拴塞大多数是由于下肢深静脉血栓脱落后，沿下肢深静脉、髂静脉、下腔静脉、右心房、右心室进入肺动脉，造成的肺动脉梗死，是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症，有时可以导致死亡。
1．急性肺动脉栓塞的临床表现
患者的临床症状依肺动脉栓塞的部位和程度不同而有轻重之分。当较细小的血栓脱落后，可以仅仅阻塞肺脏的周边小动脉，临床上往往不一定出现症状，常常被忽视。血栓稍大，阻塞的范围稍广时病人可以表现、胸痛、胸闷、气短、咳嗽、咯血、烦躁、焦虑、惊恐等。较大的血栓脱落后可以突然阻塞肺动脉的主干，使肺动脉的血液{MOD}完全中断，肺部的通气血流比例严重失调，肺泡萎陷，肺不张，有效呼吸面积减少；右心室后负荷明显增加，冠状动脉灌注不足，心肌缺血，左心室排血量骤减。患者迅速出现呼吸困难和休克表现，可以在数分钟内死亡。
2．急性肺动脉栓塞的诊断
根据患者的下肢深静脉血栓形成史、呼吸循环功能障碍表现和临床体征，可以做出初步诊断。心电图、X光胸片、动脉血气分析、超声心动图可以提供间接的诊断依据。肺通气/灌注核素扫描、肺动脉核磁共振、肺动脉造影可以提供直接的诊断依据。
3．急性肺动脉栓塞的治疗
一经初步诊断，患者即应严格卧床休息、对有胸痛、咳嗽、咯血、焦虑者要对症处理。保持大便通畅，避免排便用力。出现呼吸循环功能障碍时及时给予支持治疗，严格限制液体摄入量。溶栓、抗凝、祛聚治疗是根本治疗方法，与深静脉血栓形成的治疗基本相仿，只是药物的剂量稍大些、适应症放得更宽些。对于急性期溶栓治疗无效或有溶栓禁忌症的肺动脉主干及其主要分支栓塞的患者，可以采用手术或介入治疗将血栓摘除或吸取出来。
4．急性肺动脉栓塞的预防
下肢深静脉血栓形成后2~3周以内，随时都有脱落的可能。未能坚持治疗的陈旧性血也可以在原有血栓的基础上繁衍出新的血栓，这些新形成的血栓同样也可以脱落导致肺动脉栓塞。因而，首先患者在发病以后2~3周内，应该严格卧床休息，不得随意挤压、**患肢，以免促进血栓脱落。其次要积极预防及时治疗下肢深静脉血栓形成，消除肺动脉栓塞的栓子来源。另外，近些年来应用于临床的下腔静脉内滤器可以有效地防止大块的血栓脱落造成的致死性肺动脉栓塞发生，适用于高位下肢深静脉血栓形成溶栓治疗禁忌或经溶栓治疗后仍反复出现肺动脉栓塞者；下肢深静脉血栓形成手术取栓前。在此值得提醒的是，虽然下肢深静脉血栓形成的患者发生肺动脉栓塞的发病率比较高，但是发生致死性大范围肺动脉栓塞的比例却相对明显较小，有时甚至患者本人毫无察觉。同时，滤器置入下腔静脉以后，其本身作为一种异物，也不能完全排除导致血栓形成的可能性，加之费用昂贵等因素，患者是否需要放置滤器要从多方面慎重考虑。现在有人一谈深静脉血栓就要放滤器，这是不对的，一定要掌握严格适应症，不可一概而论之。
十一．小结：
下肢深静脉血栓形成是一种常见病，其临床症状依发病的部位不同而有轻重之分。发病3天以内是最佳溶栓治疗的时段。治疗不及时，可以导致许多并发症、后遗症，影响生活质量和劳动能力。肺动脉栓塞病变的范围可以有很大差别，临床表现亦轻重不一。病变范围小者可毫无自觉症状，病变范围广泛时患者可以瞬间死亡，但这种情况明显较少。积极治疗预防下肢深静脉血栓形成是预防肺动脉栓塞的基本方法。下腔静脉滤器置放可以有效防止致死性肺动脉栓塞的发生，但其本身不除外有诱发血栓形成的可能性，加之费用昂贵，要严格掌握适应证。

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总结的很好啊，楼主辛苦啦

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