药物的不合理应用

襄**中

西咪替丁＋氨基糖苷类抗生素
缘由：病人患有急性肠炎，正在服用庆大霉素缓释片，后出现胃痛，到医院开处方。
荐药：西咪替丁片０．２克×１４片
口服，１次１片，１日２次。
结果：呼吸抑制。
分析：西咪替丁可缓解胃酸过多所致的胃痛、胃灼热（烧心）、返酸。但庆大霉素和西咪替丁都有神经肌肉阻断作用，可发生相加或协同。口服庆大霉素虽然吸收少，但在特殊情况下，如痢疾急性期，肠道广泛炎性病变或溃疡性病变时，其吸收量可增加。因此，两药合用可能出现极度软弱无力，严重时可抑制呼吸，危及生命。其他氨基糖苷类抗生素与西咪替丁也可发生类似的相互影响。
建议：西咪替丁不应与氨基糖苷类抗生素同用，可用无神经肌肉阻断作用的雷尼替丁代替西咪替丁。

襄**中

硫糖铝＋四环素类抗生素

缘由：病人患有沙眼正在服四环素片，因为感到烧心而到药店购药。
荐药：硫糖铝片０．２５克×６３片口服，１次３片，１日３次。
结果：疗效降低。
分析：硫糖铝可缓解胃酸过多引起的胃灼热感（烧心）及慢性胃炎；四环素能与含钙、镁、铁等金属离子的药物形成难溶难吸收的络合物，使吸收减少。因硫糖铝是一种铝盐，故可影响四环素的吸收，使疗效降低。其他四环素类抗生素（土霉素、多西环素、米诺环素等）也可发生类似相互作用。
建议：四环素类抗生素应避免与含钙、镁、铁等金属离子的药物同服。若必须合用，两种药物应间隔１．５～２小时分服。

襄**中

环丙沙星＋氨茶碱

常用处方：
环丙沙星片 ０．２５克×５６片 口服，１次４片，１日２次
氨茶碱片 ０．１克×２０片 口服，１次２片，１日３次

用药缘由：确诊为急性肾盂肾炎伴喘息型支气管炎，进行平喘、抗菌治疗。

用药结果：两药合用后，氨茶碱作用增强。

分析：环丙沙星与茶碱类药物合用，与细胞色素Ｐ４５０结合部位的竞争性抑制，导致茶碱类的肝清除明显减少，消除半衰期延长，血药浓度升高，出现茶碱中毒症状，如恶心、呕吐、震颤、不安、激动、抽搐、心悸等。若茶碱按原剂量和服法，合用环丙沙星后则易发生茶碱中毒。

建议：两药不宜合用，改用其他平喘药物，如特布他林片或沙丁胺醇气雾剂。如须同时应用，氨茶碱的剂量要减少或减少每日服药次数。

襄**中

诺氟沙星＋碳酸氢钠

常见处方：
诺氟沙星片 ０．１克×８０片 口服，１次４片，１日２次
碳酸氢钠片 ０．２５克×８４片口服，１次３片，１日４次

用药缘由：诊断为尿道炎，故采取抗菌、碱化尿液治疗７天。

用药结果：两药合用出现结晶尿。

分析：诺氟沙星是有机酸，碳酸氢钠可碱化尿液，减少诺氟沙星在尿中的溶解度，导致结晶尿。此外，碳酸氢钠等抗酸剂可降低口服诺氟沙星等喹诺酮类药物的吸收。

建议：两药不宜合用，建议不用碳酸氢钠片。

襄**中

铁剂＋清热药

用药原因：缺铁性贫血、咽喉肿痛、口疮

荐药：
硫酸亚铁片 Ｏ．３ｇ×３０片 口服，１次１片，１日３次
牛黄解毒片 ３０片 口服，１次２片，１日３次

结果：牛黄解毒片的清热解毒作用降低，毒性增加。

分析：铁为构成血红蛋白、肌红蛋白、细胞染色质及某些组织酶的主要成分之一，缺乏时可引起贫血。含有雄黄的中成药如牛黄解毒片与亚铁盐类药物同服，可使雄黄生成硫代***盐，可致疗效降低、毒性增加。含有雄黄的其他中成药，如六神丸、安宫牛黄丸等也可产生同样作用。

建议：含有雄黄的中成药不宜与亚铁盐同服，建议病人在咽喉肿痛、口疮治愈后再用铁剂，或改用不含雄黄的清热解毒中成药。

襄**中

格列苯脲+**

处方：
格列苯脲片
２．５ｍｇ×６０片 口服，１次２片，１日３次
**片
１０ｍｇ×３０片 口服，１次１片，１日３次

诊断：２型糖尿病兼窦性心动过速及高血压。

后果：降血糖作用增加，导致低血糖。

分析：**为β受体阻断药，能抑制交感神经兴奋引起的脂肪和肌糖原分解而使血糖降低，且抑制了由于低血糖引起代偿{BANNED}感肾上腺活动增加所致的症状，如心跳加快现象等，使低血糖反应不易察觉；而格列苯脲的降血糖作用快而强，故两药合用时应防止产生低血糖。

建议：合用时要定期测定血糖，以调整格列苯脲剂量。

襄**中

复方新诺明+ 甲苯磺丁脲

处方：
复方新诺明片
２０片 口服，１次１片，１日２次
甲苯磺丁脲片
０．５ｇ×５０片 口服，１次１片，１日３次

诊断：２型糖尿病合并尿路感染。

后果：甲苯磺丁脲的降血糖作用加强，出现低血糖性休克。

分析：甲苯磺丁脲口服吸收后，在血液中约有９０％与血浆蛋白结合，仅１０％的游离型甲苯磺丁脲可**胰腺胰岛β细胞分泌胰岛素，使血糖降低。而复方新诺明片与血浆蛋白的结合力大于甲苯磺丁脲，从而使甲苯磺丁脲的游离型增加，加强降血糖作用。

建议：改用其他抗菌药物，根据药敏结果选用足量、敏感抗生素。如用吡哌酸等喹诺酮类药物或氨苄青霉素治疗。

襄**中

甲苯磺丁+ 氢**片

处方：
甲苯磺丁脲片
０．５ｇ×４０片 口服，１次１片，１日３次
氢**片
２０片 口服，１次１片，１日３次

诊断：高血压伴２型糖尿病。

结果：甲苯磺丁脲的降血糖作用减弱。

分析：氢**属噻嗪类利尿药，能直接抑制胰岛β细胞的功能，抑制胰腺释放胰岛素，并能降低血钾，两者均可使胰岛素分泌减少，令血糖增高。而甲苯磺丁脲则用于降低血糖，两者合用存在药理性拮抗。
同理，氯磺丙脲、格列苯脲等其他降糖药亦不可与噻嗪类利尿药合用。

建议：高血压、糖尿病患者除口服甲苯磺丁脲外，可加服对治疗糖尿病、电解质平衡及脂质代谢均无明显影响的钙拮抗剂，如硝苯地平、氨氯地平、拉西地平、非洛地平等。

襄**中

处方：

法莫替丁 ２０ｍｇ×２８片 口服，１次２片，１日２次
乳酶生 ０．３ｇ×６３片 口服，１次３片，１日３次
复合维生素Ｂ液 ２００ｍｌ 口服，１次ｌ０ｍｌ，１日３次

缘由：诊断为胃溃疡，胃酸分泌过多常引起泛酸，且消化不良、腹部胀气。

结果：法莫替丁抑制胃酸分泌的作用为乳酶生所对抗；复合维生素Ｂ液含有乙醇，影响乳酶的活性。

分析：乳酶生为活乳酸菌干燥制剂，能在肠内分解糖类而产生乳酸，使肠内酸度增高，从而抑制**菌，防止蛋白质发酵，而法莫替丁减低酸度，乳酶生增高酸度，两药作用相互拮抗。复合维生素Ｂ液含有乙醇会引起乳酶生的蛋白质变性，使酶失效。

建议：１．使用法莫替丁时，可改用其他助消化药，如胰酶、干酵母或中药麦芽、六曲等。２．使用乳酶生时，可将复合维生素Ｂ液改为复合维生素Ｂ片。

襄**中

处方２：

西咪替丁片 Ｏ．２ｇ×５６片 口服，１次２片，１日４次
甲氧氯普胺片 ５ｍｇ×２１片 口服，１次１片，１日３次

缘由：诊断为十二指肠溃疡，出现恶心呕吐、食欲不振。

结果：甲氧氯普胺可降低西咪替丁的疗效。

分析：西咪替丁为组胺Ｈ２受体阻滞剂，用于治疗十二指肠溃疡、胃溃疡等症；甲氧氯普胺可加快胃肠蠕动，改变胃排空速度，提高胃容物的通过率，药物在肠内通过较快，吸收时间减少，可使西咪替丁吸收量减少２０％，并减慢血药浓度峰值的到达时间，单用西咪替丁时，其生物利用度为８２％。若与甲氧氯普胺合用时，则降至６３％。

建议：两药不宜合用，如必须合用，西咪替丁的剂量须适当增加，或采用先吸收再排空的用法，即服用西咪替丁１．５小时后再服甲氧氯普胺。

襄**中

病例1:

1　患者简介:患者,男性、10岁,流行性脑脊髓膜炎

2　给药:青霉素钾1.25g(200万U)

　　　　5%葡萄糖注射液150ml　静滴4次/d×７

　　　　20%磺胺嘧啶钠注射液5ml

　　　　5%葡萄糖注射液50ml　静滴2次/d×7

病例２:

1.患者简介:患者,男性、38岁,倾向性高凝血症、急性肾盂肾炎、高热。

2.给药:哌拉西林钠2g

　　　0.9%氯化钠注射液200ml　静滴　2次/d×7

　　　阿米卡星0.4g　入壶静滴　2次/d×7

　　　复方阿司匹林0.3g　口服　1次/d×7

3.患者用药后状态:患者经7日用药后退烧,但尿中带血。
病例1分析:

(1)大剂量青霉素静脉输注时应采用青霉素钠盐,以避免高血钾所致心脏毒性。

(2)青霉素钠或钾盐在水溶液中易水解,其水解速度因温度升高及溶液的酸或碱性条件而加快。水溶液在pH6.8时其降解最慢,5%葡萄糖溶液pH为3.2～5.5,而0.9%氯化钠溶液为4.5～70,因此选用盐溶液做溶媒为好。

(3)磺胺嘧啶与葡萄糖两溶液因pH值差别很大,因此前者很易从糖液中以结晶析出。应以09%氯化钠注射液做为稀释剂为妥。

(4)磺胺类是抑菌剂,青霉素类是杀菌剂,二者联合治疗脑膜炎会产生拮抗作用。

病例２分析:

(1)哌拉西林与阿米卡星联合用药对某些革兰阴性菌有协同杀菌作用,但后者不能入壶混合静滴,否则二者都要灭活．

(2)包括哌拉西林的β-内酰胺类可能会干扰血小板功能,延长凝血酶原时间,引起凝血功能异常。某些接受本类药物治疗的患者可能会出现出血,尤其是同服如阿司匹林类的药物,可导致出血、血黏度降低等,更易造成出血机会。

(3)在本处方中阿司匹林用于患者的高凝状态,患者尿中带血可能与哌拉西林和本药对血液的不良影响相加有关。

襄**中

1:头孢唑林钠1.0ｇ,病毒唑0.1ｇ,加入10%葡萄糖150ｍｌ,静脉滴注。

例2:西咪替丁0.4ｇ,丁胺卡那霉素0.4ｇ,10%氯化钾10ｍｌ,维生素Ｃ0.2ｇ,维生素Ｂ60.1ｇ,加入10%葡萄糖500ｍｌ静脉滴注。

例3:脉安定10ｍｌ,25%硫酸镁10ｍｌ,加入10%葡萄糖250ｍｌ静脉滴注。

例4:精氨酸10ｇ,速尿60ｍｇ,加入10%葡萄糖250ｍｌ静脉滴注。

2 分析2 1给药速度的差异。例1中头孢唑林钠为一抗菌性抗生素,应快速滴入才能维持血药浓度提高杀菌效力,而病毒唑静脉滴注过快会造成心脏损害或呼吸抑制。例4中精氨酸则要求缓慢滴注,时间不少于4小时,这大大减弱速尿的作用。

2 2理化性质的变化。例4中精氨酸的ｐＨ值为3.0～5. 0偏酸,而速尿的ｐＨ值为8.0呈弱碱性,两药合用后的化学变化及药效学变化是显而易见的.

2 3不良反应加重。例2中西咪替丁与丁胺卡那霉素有相似的肌神经阻断作用,可能引起呼吸抑制或呼吸停止。

2 4注意药代动力学特点。例2中西咪替丁因其药理作用复杂可引起多系统不良反应,又具有肝药酶抑制作用可与许多药物发生相互作用;例4中速尿强大的利尿作用可引起水电解质平衡及糖代谢紊乱,联合用药则应慎重。

2 5了解复方制剂的组成。例3中脉安定即门冬氨酸钾镁,每支10ｍｌ含钾盐及镁盐各500ｍｇ,再加上硫酸镁显系重复。也有的将脉安定与氯化钾合用也是不必要的。

襄**中

处方分析
诊断：肠炎 女 47岁
处方：5% 葡萄糖 250ml *2
加替沙星 0.4g *2
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复方氯化钠 500ml*2
10%氯化钾 10ml*2
维生素c针 2.0g*2
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黄连胶囊 用法：口服2粒一天3次

处方分析：
处方中第2组输液的选择不合理，复方氯化钠是一种复方制剂，该溶液中含有氯化钠，氯化钾，氯化钙，三种成分。所以再加10%氯化钾有无必要值得商讨，另外，加替沙星属于喹诺酮第四代，它可以和金属阳离子Ca2+发生络合反应，降低有效药离子浓度，虽然加替沙星没有和复方氯化钠配伍，但存在影响疗效的因素。所以可以建议，将复方氯化钠改成氯化钠

襄**中

高血压用药处方分析

一、处方①
患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120mmHg，未规
律用药，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。就诊查
体：血压180/112mmHg。心电图提示心肌肥厚，但2年内无明显动态性
改变。
　　诊断：高血压3级高危。
　　处方：卡托普利（国产）25mgTid；双氢克尿噻25mgQd，1周后改
为12.5mgQd；硝苯地平缓释片（国产）10mgBid；1周后加用阿司匹林
100mgQd。1周时复测血压110/70mmHg，病人有时从平卧突然站立感觉
头昏不适，将硝苯地平改为5mgBid，几天后头昏症状消失，血压132/
84mmHg。待2周后又将硝苯地平恢复为10mgBid，余药同前，患者无不
适，血压114/70mmHg，维持长期治疗。1年后将卡托普利改为25mgBid
，余药同前。每天治疗费用1元左右，2年来血压一直维持于100～110
/60～70mmHg之间，无任何不适。
　　分析：（1）因患者3级高危高血压，降压目标应该＜120/80mmH
g。（2）开始用药时，曾因不适应出现头昏，待治疗一段后大多数病
人会逐渐适应，可随时调整用药。（3）目前，ACEI类药物的强适应
证最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用
效果可翻倍。（4）因患者血压太高且病程较长，故还需再加硝苯地
平缓释片，以尽快达标。
　　二、处方②
患者男性，51岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/120
mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，
心脏超声示左心室肥厚：IVS及PW均为13mm，空腹血糖6.3mmol/L，尿
常规蛋白（＋），吸烟20年，20支/日。
　　诊断：高血压3级、极高危。
　　处方：每日阿司匹林100mg，缬沙坦80mg，氢**12.5mg各一
次，硝苯地平缓释片10mg一天两次。2周后血压平稳，随访一年至今
平稳。同时配合生活方式改善，较以前明显变好。
　　分析：（1）此为高危病人，故针对性应用耐受性较好的长效ARB
类药物、疗效可维持24小时，又可减轻左心室肥厚，保护心、肾和减
少蛋白尿，还不影响或可改善性功能、糖代谢等。（2）加用小剂量
氢**以协同缬沙坦的降压作用。（3）合用硝苯地平缓释片，三
联用药。（4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病。（5）同时还应
使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。
　　三、处方③
患者女性，75岁，干部。高血压近20年，最高血压220/100mmHg
，合并冠心病稳定性心绞痛。冠脉造影示，近中段LAD70％阶段性狭
窄，LCX远端50％狭窄，就诊时血压170/96mmHg，心律84次/分，血脂
LDL－C3.4mmol/L。
　　诊断：冠心病心绞痛（劳力＋自发型），高血压3级，极高危，
血脂异常。
　　处方：阿司匹林100mg一天1次，辛伐他汀20mg每晚1次；卡托普
利25mg一天2次，氨氯地平5mg一天1次，美托洛尔25mg一天2次，二硝
酸异山梨醇酯15mg一天3次。两周后血压心律平稳，但出现干咳，以
夜间为著，且血尿酸轻度升高，故以氯沙坦50mg一天1次取代卡托普
利。同时配合生活方式改善。随访1年病情至今平稳，血压、尿酸及
血脂均达标。
　　分析：（1）降血压的同时，体现出“**”二级预防方案，即A：
阿司匹林及ACEI/ARB；B：β阻滞剂；C他汀类降胆固醇药物。（2）
一药多效。β阻滞剂和钙拮抗剂氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药
物，又分别是劳力和自发型心绞痛的有效用药；两药合用使其疗效叠
加、不良反应相互抵消。（3）患者用ACEI类药物出现明显咳嗽时，
可用ARB替代之，尤其本例以氯沙坦同时降低血压和尿酸，既反映出
本处方针对个性的配伍特点，也表现了合理用药的艺术性。（4）与
时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、
科学调药。
　　四、体会
（1）治疗程度与病情轻重相匹配，如高血压合并冠心病等危症
患者的血压，一般应控制在＜130/80mmHg；而且这些患者的基线水平
若＞160/100mmHg，应该2药或多药小剂量合用，摸索理想的维持方案。
　　（2）无禁忌症下尽量合用小剂量利尿剂。
　　（3）24小时血压均平稳达到理想水平。
　　（4）合理配伍，取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。
　　（5）同时控制多重危险因素。
　　（6）牢记高血压治疗的4个目标：（a）首先血压水平达标；（b
）其次保护心脑肾等重要靶器官；（c）最高目标在于防止心脑血管
病的发生或发展，延年益寿；（d）同时注重提高生活质量。

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