ACS抗栓治疗

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ACS抗栓治疗
wu警河南总队医院 作者：罗先润　 2009-12-29
关键词：ACS　抗栓治疗　血运重建　保守治疗　介入治疗　氯吡格雷
　　2007年，ESC和ACC分别发布了更新的非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTEACS）指南，两个指南的共同变化之一是将NSTEACS患者的治疗策略分为早期介入治疗和早期保守治疗。早期介入治疗可以理解为48～72小时内进行介入治疗，甚或在首次住院期间。但是由于较为复杂的原因导致很多高危NSTEACS患者没有进行早期介入治疗。因而，保守治疗也是相当一部分NSTEACS患者所选择的治疗方式。保守治疗可能存在三种情况：（1）未进行冠状动脉造影；（2）造影后发现冠状动脉病变不严重；（3）造影发现冠状动脉病变严重，但是未进行血运重建治疗。无论进行保守治疗或者是血运重建，抗栓都是治疗的核心内容。
1　保守治疗中的抗栓策略
　　GRACE和OASIS等观察性研究显示，NSTEACS中大约37%～56%的患者未进行冠脉造影，57%～78%没有进行血运重建。NSTEACS患者受医院条件、临床、患者本身和经济因素的影响，目前还有相当一部分NSTEACS患者要暂时或者永远接受保守治疗。针对我国的国情，胡大一教授表示：“即使是北京这样介入技术较为成熟的城市，真正能够接受介入治疗的患者比例只有一半，其他城市及边远地区这个比例更低。”中国的调查指出：低危、中危和高危患者中，接受PCI治疗的比率是44.5%、43.5%和27.5%，这说明，不接受PCI治疗并不意味着患者心血管事件发生的危险低。因此，保守治疗NSTEACS对中国人来说似乎更为重要。
　　临床研究发现，大约25%～50%的保守治疗患者因为缺血而进行介入治疗，主要原因是很多患者没有给以最佳的药物治疗，另外没有考虑患者最初对药物治疗的反应，而重新调整治疗策略。
众多大型临床研究均证实，双联抗血小板治疗（氯吡格雷75mg＋阿司匹林）可以显著降低NSTEACS非血运重建患者的死亡率与其他心血管事件的发生率，是ACS非血运重建患者治疗的基石。因此，相关指南不断推陈出新。在分析荟萃了大量研究、指南的基础上，我们采取的抗栓措施是：对于急性期的患者，若年龄在75岁以下，且无肝肾功能不全者，首次给予氯吡格雷600mg，长期维持剂量为75mg/天，同时在一周之内给予阿司匹林300mg/天，一周之后改为100mg/天；对于75岁以上患者，或者合并肝肾功能不全、脑出血、眼底病变、胃溃疡、痔疮、低体重患者，首次给予吡格雷300mg，长期维持剂量为75mg/天，同时给予阿司匹林100mg/天。对于高危或者中高危患者，在此基础上还应给予低分子肝素3000～6000单位，1/12小时，这一方案至少要持续1年以上。CRUSADE研究显示，对指南的遵循每增加10%，ACS的死亡率就会下降11%。在此过程中要做好患者缺血症状和出血危险的持续评估。
2　介入治疗中的抗栓策略
　　基于近年来关于早期介入治疗的大量研究发现，早期介入治疗能够降低心绞痛的复发、晚期死亡率和再发心肌梗死。研究证实，在积极给予抗栓药物治疗的前提下，早期PCI治疗策略显著优于保守治疗策略，而且高危患者获益更大。因此，对于NSTEACS病人，如果条件允许，应该首选介入治疗。而介入治疗又并非单纯的支架植入，实际上是药物加介入治疗，而药物治疗的核心仍然是抗血栓。
　　PCI围手术期的抗栓治疗非常重要，关系到支架的置入问题。支架对机体来说是异物，异物置入血管就有可能产生血栓，介入治疗从过去的球囊扩张开始，到裸支架，再到现在的药物洗脱支架，是一个不断进步的过程。球囊扩张有其自身的问题，打开了可能再堵塞，堵塞了就可能使心脏出问题，而且球囊扩张后再狭窄率也高达1/3，所以后来产生了支架，使用支架后，再狭窄率得以降低，但是因为支架是异物，在血管内会引起血栓，血栓产生后会堵塞血管，心脏同样不能负荷。所以要用双联抗血小板抗血栓治疗。
　　普通支架虽然有效，但是再狭窄率是20%左右，药物洗脱支架也会出现血栓的问题。有病例发现植入支架1年后有0.5%的患者会出现晚期血栓。普通支架1个月内出现血栓，1个月以后很少出现，而药物洗脱支架从1个月～1年以后都有可能出现血栓。问题出现了，植入药物洗脱支架的患者为什么会出现这么多血栓呢？经过临床观察，发现症结所在，是因为双联抗血小板治疗时间太短。普通支架用双联抗血小板治疗1个月～1个半月就可以达到目的，而药物洗脱支架使用使用双联抗血小板治疗3个月～半年还不够。药物支架双联抗血小板治疗至少要1年时间，因此，药物洗脱支架术后，长期坚持抗栓治疗成为关键。对病人要反复强调这个问题。因为曾经出现过有的病人自觉症状好转，亦或有的患者患了胃出血或者要拔牙而自行停药，从而引起严重心脏事件发生的情况。所以医生要把擅自停药的后果告诉患者，要求患者停药时必须告诉医生。为了患者的安全考虑，在抗栓治疗的时间上，我们要求病人围手术期的抗栓治疗必须要坚持1年，而个别高危的患者要服用1年以上，甚至终身。
　　PCI前的抗栓药物的使用剂量和时机：许多临床研究也给出了答案。ALBION及ISAR-CHOICE等研究中的药代动力学研究表明，600mg氯吡格雷负荷量的最大抗血小板聚集作用强于300mg，且起效更快，但900mg与600mg相比并无明显优势。而药代动力学研究表明氯吡格雷300mg口服后6个小时达到最大血小板抑制，而600mg可以在2个小时以内达到相同的血小板抑制效果，因此我们要求在PCI术前6个小时给予600mg氯吡格雷的负荷剂量。
　　PCI术后的抗栓治疗：植入药物洗脱支架后的支架内血栓是近年来介入心脏病学的热点问题。虽然各大学会同时发表共识文件，推荐药物洗脱支架后持续双联抗血小板治疗至少1年以上以防止血栓事件，但对此问题仍然有很大的争议。主要集中在晚期和极晚期支架血栓的发生率究竟有多高。药物洗脱支架术后支架内血栓形成的原因多种多样，其中包括基础病情和病变的严重程度，也包括了手术操作和支架本身的因素，或许还包括一些目前尚未知的原因。参考众多指南，综合各种因素，对于药物洗脱支架植入术后的患者，我们要求患者双联抗栓药物应用1年以上，如果患者经济条件允许，则建议终身双联抗栓药物治疗。而对于裸支架植入术后的患者，则要求至少双联抗栓药物应用3个月以上。
　　值得提出的是抗血小板离不开抗凝，因为在放置支架后，凝血系统可能受到干扰，目前PCI抗凝治疗中仍然以肝素为主，最常用的还是低分子肝素。最近又出现了一种称为比伐卢定新药，这种药物在我国还没有上市。合理开发抗凝和抗栓药物，进行相关的临床试验，一定能够进一步减少血栓的发生率。在我们现行的抗栓策略的指导下，血栓的发生率不足0.5%，如此低的效果还是我们整体治疗的效果，是介入治疗加上标准的药物治疗的共同结果。

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