误诊三则讨论

雨**云

　　看到爱爱医重新上线，心中很是高兴，发几则误诊的病案大家讨论下。
　　第一例
　　男，４３岁，以发作性胸部憋闷前来我处就诊。自述多次于夜间2点左右在睡梦中憋醒，胸部胀闷欲死，每月发作次数不等。多次入住郑大二附院，省人民医院，经治疗无好转，出院诊断为心脏神经官能症。心电图、２４小时心电监护均无异常，ＣＴ无异常，冠脉造影无异常。长期治疗无效，病人极为恐惧。
　　现症：昨晚发作一次，于夜间憋醒，自觉有气上冲，胸部胀闷。面红，口苦，口粘腻，舌质红，苔黑，脉双手滑数。
　　其人体质甚丰，为海鲜商人，应酬较多，经常外出，饮食不规律。
       因其近期要外出，给予藿香正气胶囊、金嗓利咽丸口服。
　　
　　第二例
　　女，４６岁，以自觉胸骨下端部位挛急前来就诊，自述此部位似被人用手揪着一样不舒服，余无他症。饮食、二便均可，无疼痛，无反酸。在河南电力医院，郑州七院均怀疑冠心病，应用心血康、香丹、丹参酮等治疗无效。正常心电图。
　　刻诊：自述胸部如有被揪感，余症均无，稍有乏力。脉双手均沉而无力。

　　第三例
　　男，55岁，以发作性左胸部疼痛前来就诊，曾在郑大二附院住院治疗，出院诊断为劳力性心绞痛。
       现症：左胸部疼痛，发作时间不定，次数不定，每次持续约一个小时方能缓解，含服硝酸甘油无效，含服复方丹参滴丸症状加重。与饮食无关。平素乏力，怕冷，食欲不振，双脉缓弱。
　　请大家讨论下这三个病例。
　　请讨论：
　　目前诊断：
　　诊断依据：
　　鉴别诊断：
　　如何治疗：

l****2

不知道是怎么个误诊法。坐下来听高手解答。

雨**云

这三则病例，从西医的诊断来看，最后诊断结果都一样。虽然从中医来看，病机不一，但都是从中医角度来看，发现问题，从而做出正确诊断的。

广**空

详细的我也说不来。
第一个：感觉是肝胆湿热，龙胆泻肝汤，小柴胡加减，或可用一下：奔豚汤。
第二个：可能是个中焦虚寒：可用附子理中丸，
第三个：黄芪建中，或补中益气。

雨**云

第二个病例当时我是辨证为中气虚寒。双手脉沉为病在里，弱为气不足，加之病位在中焦，故当为脾胃虚寒。此外，胸部挛急，原因在于寒胜而拘急。
此案据患者自述，首诊时怀疑冠心病，但治疗无效，而且用药均为活血化瘀而无效，不应再考虑瘀血所致。
当时选方理中丸合小建中汤以温健中气
党参15，白术15，干姜10，甘草10，桂枝15，白芍30
服三剂后，症状减轻。以上方加减共服了12剂。
服完第12付后，又按原方再开三剂，但是病人服了一剂后说吃完药后，心中灼热，似饥非饥，稍有疼痛感，让我百思不得其解。我让病人把药拿过来发现，方中余药皆有，独无白芍。无白芍酸寒以敛之，温热太过，胃阴被伤。
故在上方加沙参15，山药15，海螵蛸30，再服三剂而愈。
此病例在治疗过程中，嘱其行胃镜检查，为浅表性胃炎。

雨**云

第三个病例，从患者情况来看，部位为胸部，持续疼痛，故初诊怀疑为冠心病。但是用药后治疗效果不佳。
对于冠心病来说，中医认为是胸痹，虽有疼痛但是疼痛时间较短，反复发作，可自行缓解，此例持续约一个小时方能缓解，此与心绞痛不符。
如果考虑胃病的话，又与饮食关系不大。故症在疑似之间。
患者乏力，怕冷，食欲不振，双脉缓弱，为中气不足。复方丹参滴丸性偏凉，若患者中气虚寒，服之加重可谓反证。
故当时治疗给予奥美拉唑40MG静滴，处以补中益气汤加减服之，5天后好转。
胃镜检查为：慢性胃炎伴十二指肠溃疡。

[ 本帖最后由 雨中的云 于 2009-11-23 20:09 编辑 ]

国***7

一。
诊断：胸痹。
处方：枳实薤白桂枝汤合二陈汤加减。
枳实15栝蒌25姜半夏15黄连10陈皮10茯苓15炙甘草10杏仁15炒山楂20.
注意：胸痹和冠心病（相当于中医的“久心痛”“真心痛”）是两种不同的疾病。
二。
诊断：考虑胸骨下段的无菌性轻微炎症。可按中医血痹治疗。因为饮食二便正常，病不在里而在肌肤筋骨之中，当从血痹治疗，用药当走局部阳络而非脏腑。
处方：黄芪桂枝五物汤。
黄芪30桂枝15生白芍15生姜30大枣8枚炙甘草15.
三。
诊断：胸痹。
处方：理中汤合栝楼薤白白酒汤。
干姜15炙甘草15生白术15生晒参15薤白15栝蒌20.
上六味，以米酒500ml，水500ml，煮取300ml，分温2服。
注意：此患发作长达1小时（甚者可达一天）而不出问题，就已经排除了久心痛（多在15分钟以内）了，而是病在胸中经脉（除心经外）的胸痹病。胸痹和久心痛（冠心病）在病位、症状、病势、传变、预后等都有严格不同，怎可混淆之！

d****5

这就是临床上很容易误诊的内容吧

莫*米

第一例 清肝胆湿热 行气解郁
第二例 是癔症吧？梳理气机 ？
第三例 心阳气虚？