再论Rh阴性患者的科学安全输血

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国内输血界知名专家述评（转载于中国输血杂志2009年第5期）

再论Rh阴性患者的科学安全输血
         
我们曾在本刊2008年第2期发表的《Rh阴性患者的科学安全输血》一文中,阐述了Rh血型系统的免疫学特征,在临床输血中的意义,供/受者Rh血型不合时输血的原则[1]。由于Rh阴性在汉族随机人群中仅为3‰,被视为“稀有血型”（竟有媒体将之热炒为“熊猫血”）。当患者为Rh阴性,急诊抢救寻找同型血液困难时,便有了“向社会告急寻找Rh阴性献血者”的报道见诸各种大众媒体。我们彼时就指出:“媒体报道救死扶伤,无偿献血的精神令人感动,对此宣传也十分必要,但这种宣传报道如果与科学相悖,误导了普通大众,乃至最终引起临床抢救事故,则有违报道初衷”。当然，相对于公众人物、大众传媒，无论我们这些所谓的专家，还是《中国输血杂志》，都显得“言轻位卑”；我们也没有奢望全社会都听到我们的疾呼，但“不幸”的是该文亦未及时引起某些临床医务工作者，尤其是输血工作者的注意,以至“不幸而言中”——2008年10月某市便发生了一起Rh阴性患者大出血,因为没有及时找到Rh阴性血抢救而死亡,导致家属**有关医院及血液中心的医疗**案。该案不仅经由全国性媒体报道而近乎“家喻户晓”,而且也在网上一再掀起“风暴”。由此看来, Rh阴性患者的科学安全输血问题必须反复宣传,才有可能被广泛接受。因而我们认为有必要“再论” Rh阴性患者的科学安全输血问题.
   临床输血中,供/受者的红细胞血型必须相同或者相容,否则可能会导致某些后果，如溶血性输血反应、红细胞无效输血及患者被免疫产生某种血型抗体等等。由于红细胞血型有29个系统,270多种抗原,要找到与患者血型完全相同的供者几乎是不可能的，因此临床输血实践中一般采取3种输血形式，第1种是“自身输血”：把手术患者术前的血液采集、处理、贮存,手术中一旦需要就输入，由于供/受者都是患者本人,输入血液的血型与患者当然完全相同；这种方法百分之百安全可靠，目前大力提倡,但不是对每个患者都适合。第2种是“同型输血”：输注供/受者主要血型系统(或抗原)相同的血液，主要血型系统是指ABO血型系统和Rh血型系统的D抗原；这种方法接近百分之百安全可靠,是目前广泛采用的临床输血方法。第3种是“配合性输血”：在紧急情况或特殊情况时,贫血或失血危及患者生命,而临床没有与患者ABO血型系统和RhD抗原相同的血液,就必须采用配合性输血,即只要求供/受者配血相合,因为这证明受者体内没有针对供者红细胞的血型抗体，这种情况下是不会发生溶血性输血反应的，但受者有可能被供者免疫，如受者Rh阴性,无抗-D,接受Rh阳性红细胞,受者有可能被供者的Rh阳性红细胞免疫而产生抗-D；这种方式是先把患者生命挽救过来,再处理可能被免疫(产生抗-D)带来的问题，比如下次输血必须输Rh阴性血,育龄妇女可能患新生儿溶血病等；与患者被免疫给今后带来的问题相比,患者生命当然重要得多，所以配合性输血是紧急情况下抢救患者生命的重要措施之一.
对于Rh阴性患者的临床输血,卫计委颁布的《临床输血技术规范》（简称《规范》）第10条规定：“对于Rh(－)和其它稀有血型患者，应当采用自身输血、同型输血或配合性输血”；第15条规定：“急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外” [2]。《规范》明确指出，自身输血、同型输血与配合性输血3种方法都是正确的，患者紧急特殊情况下可以不考虑Rh血型问题。当然，必须指出的是：1）临床输血实践中可供选择的三种方法首选是“自身输血”；没有自身输血适应证，选择“同型输血”；紧急特殊情况同型输血遇到困难，当机立断采用“配合性输血”以先挽救患者生命。2）某些地方对Rh阴性患者的输血有相应规定，如果有些规定与《规范》矛盾，应当遵循“下位法服从上位法”，“地方法服从中央法”的原则；另外，各地方卫生行政部门对Rh阴性患者的“配合性输血”——什么情况下才可以输配血相合的Rh阳性红细胞——做出一些可操作性的规定也是必要的。3）再次强调Rh阴性患者的输血应当遵循以下原则：（1）患者有抗-D，必须输Rh阴性红细胞（国外个别人提出抗-D多为IgG抗体，引起血管外溶血，血管外溶血一般不致命，因此有抗-D者也可先输Rh阳性红细胞，挽救生命后回过头再处理血管外溶血，但这种观点尚需进一步动物模型或有关实验论证，目前不宜在临床应用）；（2）患者无抗-D，首选Rh阴性红细胞，避免患者可能产生抗-D给将来带来的一系列相关难题；（3）患者无抗-D，贫血或失血危及患者生命，没有Rh阴性血，立即采用“配合性输血”，挽救患者生命；当然这种情况下要首先向医政管理部门汇报，要患者或其家属知情同意，并在《输血同意书》中注明，此外配血时应采用多种方法力求抗-D不漏检（如酶型Rh抗体）。
Rh血型与输血问题，曾经被文艺作品渲染（如20多年前热播的日本电视剧《血凝》），近年来又被媒体广泛“宣传”，以至现在普通人都对“熊猫血”“耳熟能详”。但至今为止，无论是正面报道（“全市动员Rh阴性供者献血抢救重危患者的爱心大救援”），或是***（前述某市为等待“熊猫血”而导致患者死亡的医疗**案），都回避了一个至关重要的问题：患者Rh阴性，到底有没有抗-D?因为这对医疗**的责任认定是十分重要的。如果患者有抗-D，等待“熊猫血”是必要的；如果没有抗-D，让患者冒生命危险等待“熊猫血”，倘若因贻误抢救时机而导致严重后果，有关方面难辞其咎。
媒体对“熊猫血”的关注，对我国提高公民素质，推动无偿献血是十分必要的，也促进了我国输血事业的发展。但不是没有值得反思之处：一是报道时要注意科学性，正确引导输血观；二是要避免一种倾向掩盖另一种倾向。强调Rh阴性患者的安全输血非常重要，但如果一味片面强调Rh阴性患者在任何情况下都只能输Rh阴性血，不但可能误导公众、影响某些医务工作者对重危患者的及时抢救，甚至还可能人为造成医患**（媒体曾经报道过，某市Rh阴性小女孩在生命垂危时“配合性输血”抢救成功，医院反被家属以可能给患儿成年后带来新生儿溶血病造成生育困难而推上被告席的案例）。
我国广大临床医务工作者，特别是输血工作者，在Rh阴性患者的科学安全输血方面做出了巨大努力和贡献，比如许多地方都建立了Rh阴性供者登记库或联谊会，许多血液中心或血站未雨绸缪，平时冷冻保存了相当品种/数量的Rh阴性红细胞等等。前述某市Rh阴性患者未及时输血致死的医疗**案中，当地是有Rh阴性供血者登记库的，也冷冻保存了Rh阴性红细胞，但患者大出血命悬一线，冷冻红细胞解冻、洗涤来不及，动员Rh阴性献血者采血要一定时间（通知、采血、安全检查），最后当Rh阴性血液送到患者床前时已丧失了抢救时机。因此，要解决临床输血实践中Rh阴性患者的科学安全输血，输血工作者必须从这一案例中深刻反思和总结经验教训，并必须从3个方面同时入手：1）建立现代化管理，资源共享，能满足临床需要的Rh阴性供者登记库；2）建立快速，有效，适合临床紧急用血的Rh阴性红细胞冷冻技术；3）普及Rh阴性患者的科学输血知识（什么情况下必须输Rh阴性红细胞，什么情况下可以输Rh阳性红细胞），并建立相应规章制度。至于前述Rh阴性患者未及时输血致死的医疗**案引发对现行血液管理制度的探讨（如血液必须等候安全检查结果合格后才能用于临床的规定，在紧急情况时可能让患者失去抢救机会），则属于另外一个范畴的问题，这里不再赘述。
参  考 文 献
[1]兰炯采，魏亚明，张印则，等.Rh阴性患者的科学安全输血.中国输血杂志，2008，21（2）：84
[2]中华人民共和国卫计委.临床输血技术规范.卫医发[2000]184号文件