主动脉扩张性疾病微创腔内治疗技术新进展

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动脉扩张性疾病微创腔内治疗技术新进展
[根据相关法规进行屏蔽]总医院血管外科     郭伟

       主动脉扩张性疾病包括主动脉的真性、假性和夹层动脉瘤，病变可为局限性，也可广泛分布。该病常导致主动脉破裂、脏器和肢体缺血，从而影响患者生活质量，甚至危及生命。经过近20年的发展，利用腔内技术治疗主动脉扩张性疾病，无论从循证医学还是从技术革新方面均获得了丰富经验，但复杂病变及分支血管重建也给腔内治疗技术带来了巨大挑战。
    1991年，帕罗迪（Parodi）首次报告了应用直筒状支架型血管进行腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR），标志着主动脉瘤腔内治疗临床应用研究的开始。1993年，丘特尔（Chuter）设计了分叉状支架型血管，进一步扩展了腹主动脉瘤腔内治疗适应证。1994年，直筒状支架型血管应用于胸主动脉瘤，标志着胸主动脉瘤腔内修复术的开始。
    近20年来，肾动脉下腹主动脉瘤和降主动脉胸段动脉瘤的腔内修复术开展广泛，已在国内外多个中心成为常规治疗手段。研究提示，主动脉瘤（不累及主动脉重要分支）腔内修复术的器械逐步改进，技术逐步完善，人们对其认识也逐步明确。应用腔内修复术治疗主动脉扩张性疾病，早已走出原理论证和仅针对简单病变进行治疗的阶段，正迅速向治疗复杂病变挺进。
    我国主动脉腔内治疗发展现状
    我国血管外科整体上抓住了发展机遇。1997年，当主动脉腔内修复术刚在临床兴起时，我国血管外科医生就发现、掌握并开始推广此项技术。目前，全国已形成了多中心、多类医生共同发展的良好局面。接受主动脉扩张性疾病腔内技术治疗的患者数量正快速增多。
    在此项技术的发展过程中，不乏中国医生的技术创新，包括较早在国际范围内开展杂交技术处理复杂广泛的胸腹主动脉瘤，应用腔内技术治疗复杂主动脉夹层，应用杂交技术处理主动脉弓病变，应用开窗支架型血管重建内脏动脉，应用分支支架重建弓上分支血管等，这些工作为全球主动脉腔内治疗技术的进步提供了宝贵经验。尤其是在主动脉夹层的腔内治疗方面，中国医生累积了比外国医生更多的经验。不仅如此，中国企业还相继设计生产了多达5种以上不同类型用于主动脉扩张性疾病腔内治疗的产品，为主动脉腔内治疗技术的发展提供了良好保障。
    腔内治疗面临的挑战与对策
    主动脉分支血管的重建，即如何通过腔内技术达到既隔绝动脉瘤又保留主动脉分支血管，是新时期腔内修复技术面临的巨大挑战。目前该挑战突出表现在两方面：一是当广泛的主动脉瘤累及内脏动脉（腹腔动脉、肠系膜上动脉、肾动脉）时，内脏动脉的重建问题；二是当主动脉弓部主动脉瘤累及头臂动脉（无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉）时，弓上分支血管的重建问题。将来，随着技术的不断进展，临床医生也可能面临当升主动脉瘤累及冠状动脉时，如何重建冠状动脉的问题。
    如何应对这一挑战呢？对于累及主动脉分支血管的复杂病变，人们一直试图通过以下两种方式重建分支血管，即结合外科旁路手术的腔内修复术（“杂交”手术）和完全腔内技术重建分支血管。
    结合外科旁路手术的腔内修复术
    该技术以现有腔内移植物为基础，但在腔内治疗前，先经过腹部、颈部或胸部的外科手术进行内脏动脉或头臂动脉的旁路手术，以改变内脏动脉或头臂动脉的起始部位，为动脉瘤的腔内治疗创造出近端或远端良好的锚定区血管解剖条件。
    这种杂交手术对治疗器材和技术的要求均较低，但缺点是减弱了腔内治疗的微创优势。其作为完全腔内修复术发展过程中的产物，终将随着新器材的诞生而被摒弃。
    完全腔内技术重建分支血管
    这种技术从真正意义上实现了复杂主动脉扩张性病变的微创腔内治疗，是主动脉腔内修复技术的至高境界。其发展趋势有如下几种。
    1.“烟囱（chimney）”技术 利用普通支架型血管先将重要分支血管覆盖，然后在被覆盖的分支血管内和近端主动脉间，用裸支架或覆膜支架来保证被覆盖分支血管的血流。该技术希望通过主动脉锚定区的延伸来防止内漏，但同时又增加了内漏的可能性。因此，应用该技术治疗复杂病变并不“完美”。
    2. “豁口（scollop）”技术 将支架型血管末端做成“豁口”形，将其朝向重要的分支血管，保证分支血管通畅。由于“豁口”制作的局限性，通常只能用以保留1~2条重要血管。
    3. “开窗（fenestration）”技术 按照主动脉上分支血管开口的位置，分别在支架型血管上开不同的“窗口”，使用时将“窗口”准确对应分支血管开口。这样既隔绝了动脉瘤，又保留了分支血管。这种移植物通常要按病变的具体解剖进行个体化设计，故对病变解剖有严格要求。现在，对于带侧孔的支架型血管，临床已积累了数千例患者的治疗经验。
    4. 分支支架型血管技术 将支架型血管设计成多分支型或模块型，使用时将人造分支放入自体分支血管内，实现血管重建。该设计对病变解剖要求相对较低，但操作较复杂。目前，带侧支支架型血管的临床应用患者例数相对较少。
    目前，临床上对胸腹主动脉瘤（累及腹腔内脏动脉）腔内重建分支血管的临床经验已较丰富。但对于主动脉弓病变，由于头臂动脉靶器官的特殊性和主动脉弓的特定解剖弯曲，使完全腔内重建头臂动脉技术更加复杂，这也是主动脉腔内修复技术发展过程中最难解决的技术方案之一。最终的技术难题可能会出现在腔内重建冠状动脉、修复升主动脉瘤病变上，需要更长时间的研究和探索。尽管腔内重建内脏动脉技术已出现，但基于技术的复杂性和潜在风险，目前能解决的病变和可推广的范围仍很有限。
    主动脉腔内修复技术在发展进程中必然遇到各种问题，而不断解决问题正是这一领域持续发展的动力。重建分支血管技术刚刚起步，尚缺乏处理升主动脉病变的合理方案，对一些疾病腔内治疗适应证尚存争议，腔内修复术能否真正解决问题尚需更多、更好的临床循证医学研究来解答。相信随着问题的逐步解决，全主动脉的完全腔内修复终会成为现实。