2009达菲林IVF训练营学术演讲选萃

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经典降调节方案  
广东中山大学附属第一医院生殖医学中心 周灿权 黄孙兴

    促排卵技术在ART中广泛应用的同时，亦带来了新问题，如早发LH峰形成。资料显示，早发LH峰可导致体外受精（IVF）周期取消率达20%～25%。
    垂体降调节的一个主要作用是抑制早发LH峰，使早发LH峰所致周期取消率由20%以上降低至2%，并显著改善IVF周期妊娠率。
    取长补短，为不同适用人群选择不同方案
    目前，应用GnRH类似物进行垂体降调节的经典方案主要包括长方案、短方案和拮抗剂方案，但上述经典方案各有优劣。
    长方案单次大剂量和连续小剂量比较
   垂体降调节长方案被认为是适用于卵巢储备正常患者的最佳降调节方案，根据药物应用的剂量与时间差异，长方案分为单次大剂量和连续小剂量两种给药方式。
    与连续小剂量相比，单次大剂量给药使用方便，可避免多次注射。目前认为，长方案中两种不同给药方案间的获卵数、妊娠率、继续妊娠率、流产率等均无显著差异，但单次大剂量给药需较多的外源性Gn。
    长方案与短方案比较
    长方案和短方案均应用GnRH激动剂（GnRH-a）作为降调节药物，不同之处在于短方案一般使用短效剂型连续给药。
    一项荟萃分析显示，与短方案相比，长方案可使妊娠率和获卵数升高，但所需外源性Gn亦增加。但在不同人群中进行的比较研究表明，短方案可使卵巢反应不良的患者更加受益。对于通过长方案降调节未能成功妊娠的患者，进行短方案治疗可能增加其妊娠率，降低治疗费用。
     长方案与拮抗剂方案比较
    一项荟萃分析对长方案与拮抗剂方案进行了比较，结果显示，两种方案对预防早发LH峰和重度卵巢过度**的作用均无显著差异；长方案较拮抗剂方案可使患者有更高的妊娠率，但组间卵子成熟率、受精率与优质胚胎比例均无差异。
    尽管长方案和拮抗剂方案在普通人群中应用的优劣未明，但一些研究提示，拮抗剂方案可能对年龄大、卵巢反应差及预期效果差的患者更有效。
    调整剂量、附加药物、联合应用以实现个体化治疗
    随着ART的不断发展及降调节方案的成熟应用，越来越多的个体化方案正在临床得到应用。
    调整剂量 周灿权教授等自2003年起在长方案中应用不同长效GnRH-a后发现，1.3 mg或1.0 mg曲普瑞林可达到类似于1.8 mg曲普瑞林的降调效果，这种小剂量对于卵巢反应不良的患者而言，既可降低抑制程度、改善卵巢反应性，又可获得较多卵子。
    附加药物 降调节方案的辅助药物主要是激素替代或口服避孕药（OC），这些辅助药物在各种经典方案中均有应用，也被认为有很好的临床作用，但尚需更多的证据证实。
    联合应用 在年龄大、卵巢反应差及预期效果差的患者中，周教授等应用联合长短方案，即在前一周期的黄体中期应用长效曲普瑞林0.375 mg进行降调，于月经周期的第3～5天应用Gn启动，同时隔日加用短效曲普瑞林0.1 mg，初步结果显示，上述3类患者均可从联合方案中获益，但该结论尚待进一步确证。

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降调节COS方案中的卵泡发育不同步
    广东中山大学附属第一医院生殖医学中心 李洁 徐慧灵 夏婷婷

    尽管GnRH-a成功用于反复超促排卵（COS）已20余年，但部分患者仍存在卵泡发育不同步现象，临床上表现为卵巢反应性降低，血清LH水平较低、获卵数减少、使用Gn剂量增加和时间延长。
   卵泡发育不同步的分类
    根据卵泡发育数目和雌激素（E2）水平，卵巢反应低下患者可被分为卵巢反应不均一性和卵巢反应不良两种类型。前者与个体对GnRH-a的敏感性和垂体-卵巢轴过度抑制相关，后者与卵巢储备功能下降相关。
    改善卵泡发育不同步的方法
    目前认为改善卵泡发育不同步的方法包括降低GnRH-a剂量，增加Gn启动剂量和（或）使用人绝经期**（HMG）制剂，黄体期应用E2和卵泡期应用生长激素（GH）等方法。
    李洁等的回顾性分析研究显示，63.3%（88/139）的患者通过降低GnRH-a剂量或增加Gn启动剂量逆转了卵泡发育不同步现象，获卵数和HCG日E2水平显著升高。
    国外报道，在GnRH-a/FSH治疗周期中，当血清LH<0.5 IU/ml时，患者获卵子数、卵子质量和E2水平均显著下降，因而提出在卵泡中晚期加用HMG有益于卵泡发育同步化。
    庄广伦教授等报告，对既往COS低反应女性采用联合GH可显著改善获卵数和妊娠率。王颖等报告，对7例低GH水平多囊卵巢综合征患者联合GH超促排卵成功。但基于GH联合应用的报告仅限于小样本，目前尚存争议。
    综上所述，全面评估卵巢储备功能、及时调整GnRH-a和Gn启动剂量、适当联用HMG将有助于逆转卵泡发育的不同步现象、获得满意的卵子数目和类固醇激素水平，提高临床妊娠率。

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影响控制性促排卵结局的因素
   重庆市妇产科医院遗传与生殖研究所 叶虹

    GnRH-a降调节方案受不同的GnRH-a制剂、剂量和降调节持续时间等因素的影响。降调节是GnRH-a方案的关键环节之一，只有达到最适降调节程度，促排卵过程中卵泡和子宫内膜的发育才能更好同步化。
    制剂 目前用于临床的GnRH-a制剂有曲普瑞林等7种。其中曲普瑞林活性最强，是天然GnRH的50～100倍。
    剂量 GnRH-a对垂体-卵巢轴的抑制作用具有剂量依赖性。过高剂量的GnRH-a可引起垂体-卵巢轴过度抑制，表现为Gn治疗卵巢反应性低下等。低剂量GnRH-a降调节虽可减轻垂体-卵巢轴的抑制程度和满足抑制早熟的内源性LH峰，但对COS反应及IVF结局可产生不利影响。
    剂型 GnRH-a的剂型包括长效和短效两种。长效GnRH-a具有给药方便，作用持久的特点。短效GnRH-a制剂有喷鼻和皮下注射两种给药途径，前者虽然使用方便但降调节水平不稳定；后者具有作用稳定、调整剂量方便等优点，是目前应用最广泛的剂型。荟萃分析结果提示，长效和短效GnRH-a降调节具有相似的IVF结局，但前者Gn用量增加、时间延长。
    一项前瞻性、随机、双盲研究表明，抑制早发内源性LH峰的最低短效曲普瑞林有效剂量为15 μg/d，而从COS反应和IVF结局看，50 μg/d和100 μg/d为最适剂量。为了提高IVF助孕成功率，临床上仍在努力探索最佳GnRH-a降调节方案。

[ 本帖最后由 maliujiang2008 于 2009-7-21 16:00 编辑 ]

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各种COS方案中垂体功能状态

    广东中山大学附属第一医院生殖医学中心 梁晓燕 熊永崂

    我们比较了各种COS方案对其体内激素变化的影响。
    研究纳入了223例接受IVF治疗的患者，结果显示，在1.3 mg长效GnRH-a和0.1 mg短效GnRH-a降调后，患者外周血中LH水平分别达到最低和最高，0.375 mg降调后LH水平处于两者之间；0.375 mg降调后，Gn启动加短效GnRH-a使LH水平有升高趋势，但无激发效应，提示该剂量长效GnRH降调后垂体处于不完全抑制状态，可分泌一定量Gn，但垂体脉冲式GnRH释放消失，足以避免高水平LH或抑制LH峰过早出现；长效0.375 mgGnRH-a募集的卵泡可能较1.3 mg组少，可防止发生卵巢过度**（OHSS），但其所募集的卵子质量却可能较高。
    总之，对女性年龄较大，卵巢反应不良或有过度**危险的患者可考虑使用0.375 mg低剂量GnRH-a降调节治疗。

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谢谢楼主的无私奉献