ALT水平与慢性乙型肝炎的抗病毒治疗

杨*华

血清中的丙氨酸氨基转移酶简称ALT,是目前临床上肝病患者肝脏损伤的最重要的生物化学指标之一。虽然血清中的ALT水平可以很好地反应肝脏损伤的程度,在抗病毒治疗中,也是一项判断疗效的重要生化指标,但是,对于ALT水平的临床意义还需要进一步的深入认识,以便能够在肝脏疾病,特别是慢性乙型肝炎的抗病毒治疗中,能够正确认识、正确判断ALT生化指标的价值,并能正确使用这一指标。   

ALT水平升高的临床意义

在正常的肝细胞中存在着多种多样的氨基转移酶,这些氨基转移酶在肝脏的生理学功能中都具有十分重要的作用。人体内约有22种氨基酸可以进行转氨基反应,各种氨基酸转氨反应时,都需要特殊的转氨酶。因此,身体内的转氨酶不止一种。生理条件下,转氨酶的功能包括将α-氨基酸的氨基转移到α-丙酮酸的酮基上,促进氨基酸的生物代谢及转化等。临床上ALT、AST在肝脏疾病的临床研究中具有特殊的重要意义。

在人体内,ALT在各种器官内的分布:肝>肾>心>肌肉,AST在体内的分布:心>肝>肌肉>肾。ALT在肝组织的活性较血清中高100倍,只要有1%肝细胞坏死,即可使血清中的ALT增加1倍。由于ALT主要分布在细胞浆中,AST主要分布在线粒体等细胞器中,因此,ALT、AST 升高的临床意义有所不同。ALT升高反应肝细胞膜的损伤,AST水平升高,反应肝脏损伤程度较重,涉及到了线粒体等细胞器水平。但ALT、AST 不能可靠反应肝组织学病变程度,ALT或AST正常也不能保证肝病静止。

HBV感染者ALT水平的演变过程

母婴传播的乙型肝炎病毒感染者、相当比例的HBeAg阳性患者,尽管血清中的HBV DNA 水平很高,但是ALT水平正常,一般认为这些病人处于免疫耐受期。随着HBV感染时间的延长,这类病人大多数都会出现ALT水平升高。ALT水平高的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,每年HBeAg自然清除率为8%~12%;但是ALT水平正常的处于免疫耐受期的慢性乙型肝炎患者或免疫受损宿主HBeAg自发清除率很低。HBeAg清除可伴有一过性的肝炎病情加重,ALT水平升高。ALT水平、年龄、HBV基因型B(相对于基因型C)与HBeAg清除率有关。

自发性HBeAg血清转换后,60%~80%的病毒携带者具有较低的或检测不到的HBV DNA,此时ALT水平正常。如此时进行肝活检,肝组织中没有或有很轻微的炎症坏死,此时HBV感染者进入到非活动性的携带状态。4%~20%的非活动性携带者,可以重新回到HBeAg阳性状态。即使维持抗-HBe阳性的患者,10%~30%的患者尽管已经出现了HBeAg的血清学转换,但是ALT水平仍升高,HBV DNA水平维持在很高的水平上。当然,这些患者在一些特殊条件下,可进入到活动状态中,表现为ALT水平再次升高,此时肝脏存在明显的炎症和坏死,部分患者甚至具有明显的纤维化、肝硬化表现,占全部患者的10%~20%。因此,患者ALT水平升高时,不一定全部都需要进行抗病毒治疗,也许部分患者正处于自发的HBeAg清除过程中,如果是这种情况,可以先观察一段时间,选择正确的抗病毒治疗时间。

ALT水平与抗病毒治疗效果

到目前为止,所有的抗病毒治疗药物的临床疗效,都与基线时ALT水平有关。如果按照ALT水平将患者进行分层分析,5倍正常值上限(ULN)患者的疗效较为显著,部分2~5倍ULN患者有应答,而ALT水平在2倍ULN以下的患者应答较差。因此,应用抗病毒药物治疗时,基线水平的ALT对于最终疗效具有重要的预测价值。

对于ALT水平正常的处于“免疫耐受期” 的慢性乙型肝炎患者,需要进行肝组织活检检查。因为研究人群的年龄、感染HBV时间的长短不同,HBV DNA水平存在差别,这些患者处于显著炎症坏死、纤维化的比例在18%~31%之间。因此,ALT水平正常,不能完全排除肝脏炎症坏死、纤维化的可能。因此,对于处于免疫耐受期的患者,如果进行抗病毒治疗的愿望很强烈,应该进行肝组织活检,选择合适的人群,或合适的治疗时机。

对于临床或病理上存在显著肝纤维化、肝硬化的患者,尽管ALT水平正常,一旦诊断,并且HBV DNA水平升高,应该进行积极的抗病毒治疗,以期获得较好的抗病毒治疗应答,延缓疾病的进展,减少肝硬化、肝细胞癌和肝衰竭的发生。

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