疑难病例讨论1例

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姓名：*** ，性别：男， 年龄：76岁，民族：汉，住院号：*****
入院日期：2009年6月14日，病史采集：2009年6月14日
入院诊断：乙状结肠癌 直肠息肉
主诉：脓血便4年
本病例特点：
1.        现病史：于4年前无明显诱因出现脓血便，呈稀便，稀便次数最多7-8次/日，偶排正常黄色软便，与饮食无明显关系。当时未在意。后出现脓血便次数增多，来我院门诊查肠镜检查提示“1、乙状结肠癌（取病理5）2、直肠息肉（已电切除）”后门诊以“乙状结肠癌”收入院。发病来体重逐渐下降约达10kg，精神状态及饮食状态尚可。
2.        既往史：乙型病毒性肝炎病史30年，高血压病史10余年
3.        一般情况：呼吸：18次/分 血压：130/80mmHg 脉搏：84次/分体温：36.4℃，神清语明，言语流利，对所问问题回答正确，浅表淋巴结未触及，皮肤粘膜及巩膜无黄染，心肺未见异常，双下肢无浮肿。
4.        专科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹部软，全腹无压痛，Murphy征阴性，肝肋下未触及，脾左肋下2.5cm，未触及包块，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5-6次/分
5.        辅助检查：2009年6月13日在本院查肠镜提示：“近镜18.0cm可见巨大肿物，占肠腔3/4,肠管无法通过，肿物质脆，极易出血，退镜距**6.0cm广基息肉1枚约1.5╳1.5cm(已电切除)诊断：1、乙状结肠癌（取病理5）2、直肠息肉（已电切除）”

入院诊断：乙状结肠癌 直肠息肉

辅助检查：

2009年6月13日

腹部彩超：“
肝脏 上界：右锁中第7肋间  下界：剑突下4.3 cm 右肋下 0 cm
肝表面光滑，肝实质光点粗大密集、增强，分布尚均，纹理走形欠清晰，
肝左叶探及 2.2╳0.7 cm实性不均质略强回声，形态欠规则，包膜不完整。CDFI：内部及周边可见血流。门静脉主干内径1.35 cm，内回声未见异常：肝内胆管未见扩张。
胆囊大小未 6.4╳2.6 cm，囊厚0.3cm 毛糙，胆汁透声良好，胆总管未见扩张。
胰腺大小、形态正常，内部回声均匀，胰管无扩张。
脾脏厚5.3 cm，肋下2.8 cm，内部回声均匀。脾门静脉内径1.2cm。
右肾大小正常，肾皮质探及向外突出无回声3.8╳3.2 cm，有包膜。
左肾未见异常

超声提示：肝硬化 肝门静脉增宽
肝内实性占位
脾大 脾门静脉增宽
胆囊继发炎症改变
右肾囊肿 ”

2009年6月14日

尿常规：“ pH5.5 蛋白质— 胆红素— 尿胆原— 酮体— 镜检：wbc1~3/40* ”

便常规：“ 鲜血样粘液便 镜检：RBC满视野，脓细胞4-5/40* 便潜血(+) ”

凝血常规：“ PT 12.7s(正常参考值10.7-14.8s) , PTT 32.9s(正常参考值24-33s) , TT 13.4s(正常参考值10.7-14.0s), FIB 3.52g/L(正常参考值)2-4g/L”

输血四项：“乙型肝炎表面抗原 阳性   乙型肝炎表面抗体 阴性
乙型肝炎e抗原 阴性     乙型肝炎e抗体 阳性
乙型肝炎核心抗体 阳性 ”

内科综合（肝功、肾功、血脂、血糖、离子）：
“ ALT 72U/L ;  GLB 32.3g/L ;  A/G 1.14 ; GLU 6.65mmol/L 余项未见异常 ”

血常规：“
           白细胞 2.46╳109/L中性细胞比率 74.81% 淋巴细胞比率 19.52%单核细胞比率 5.70% 嗜酸性细胞比率 0%  嗜碱性细胞比率0% 中性细胞数 1.84╳109/L 淋巴细胞数 0.48╳109/L 单核细胞 0.14╳109/L 嗜酸性细胞 0╳109/L    嗜碱性细胞 0╳109/L 红细胞 3.93╳1012/L血红蛋白 114.g/L  红细胞压积 35.10% 平均血红蛋白量 29.00 pg 平均血红蛋白浓度 325.00g/L 红细胞平均体积 89.30fL  红细胞分布宽度 45.00% 血小板 104.00╳109/L     平均血小板体积 9.30fL ”

心电图报告：“
           心律 88 次/分   P波：正常  P-R间期 0.18秒  
QRS波群 0.14".v1v2呈“rSR”型 肢导QRS波群电压≤0.5mv
S-T 无偏移  T波：aVR倒置，余直立  Q-T间期0.39"
           
       诊断：窦性心律 不正常心电图 完全性右束支传导阻滞 肢导QRS波群低电压 ”

胸腹部透视：“
           双肺未见实质性改变，主动脉硬化，双膈下未见游离气体，小肠未见气液平”


2009年6月16日

心脏彩超：“
超声测量：RV= 21.7 mm(10-23mm), IVSD= 10.5 mm(8-11mm) ,
LVDD= 40.8 mm(34-52mm), LVPWD= 9.8 mm(8-11mm) , AOD= 29.7 mm(21-34mm),  LAD= 27.0 mm(23-37mm) ,RVOT= 36.4 mm(18-26mm) , MPA= 25.6 mm(9-29mm) , EF= 67.4 %(50%-80%),SV= 58.6 ml(35-90ml),FS= 25.9 %(28-41%).
心脏：
    右室流出道增宽，心脏各腔室大小均在正常范围内，房、室间隔连续完整。室壁运动协调。主动脉重搏波存在，搏动幅度>5mm，主动脉瓣开放幅度18.4mm，主动脉瓣开、关、回声未见明显异常。二尖瓣前叶双峰Ef斜率56.7mm/s，舒张期血流速E峰0.39m/s A峰0.68m/s E<A 。三尖瓣及肺动脉瓣开、关、回声未见明显异常  
    CDFI:三尖瓣口可见中度返流信号，二尖瓣口可见少许返流信号。
    超声提示： 右室流出道增宽  左室舒张功能减低 三尖瓣中度返流 二尖瓣少许返流 ”

血常规：“
           白细胞 1.93╳109/L中性细胞比率 52.90% 淋巴细胞比率 40.90%单核细胞比率 6.20% 嗜酸性细胞比率 0%  嗜碱性细胞比率0% 中性细胞数 1.02╳109/L 淋巴细胞数 0.79╳109/L 单核细胞 0.12╳109/L嗜酸性细胞 0╳109/L    嗜碱性细胞 0╳109/L红细胞 4.08╳1012/L血红蛋白 119.g/L  红细胞压积 35.60% 平均血红蛋白量 29.20 pg  平均血红蛋白浓度 334.00g/L 红细胞平均体积 87.30fL  红细胞分布宽度 44.60% 血小板 104.00╳109/L     平均血小板体积 10.90fL ”

血糖：4.73mmol/L

6月19日

请消化内科主任会诊意见：
印诊：肝硬化失代偿期 脾功能亢进
建议：1、查血AFP
2、保肝治疗
3、升白细胞：参芪、鲨肝醇应用

补充临床诊断：
1、冠心病
    心律失常—完全性右束支传导阻滞
    心功能 1 级
2、肝硬化失代偿期 脾功能亢进 乙型病毒性肝炎

1、        针对此病人白细胞减少、粒细胞减少的病因、应检查项目以及治疗？
2、        是否增加白细胞减少、粒细胞减少症的诊断？
3、        针对此病人肝硬化失代偿期 脾功能亢进的进一步检查以及治疗？
4、        腹部彩超提示肝内占位是原发性还是继发性，进一步诊断检查、治疗？
5、        腹部外科情况目前诊断是否得当，进一步诊断检查、治疗？结合目前病人情况是否有手术禁忌以及手术适应征，请指出？
6、        如可行手术，手术方式以及注意事项，手术后的治疗？
7、        目前病人出现发热的原因？
8、        对此病人的预后估计，以及病程发展过程中可能出现的情况？
9、        病人的循环系统疾病目前诊断是否得当，具体指出，进一步诊断检查、治疗？
10、        对此病人有何其它建议、意见？

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后给予重组人粒系**因子 白\粒恢复正常
辅助用药 鲨肝醇 b4  利血生

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后检查
网织红 0.10 %    AFP (-)   骨穿""正常,未见幼稚细胞"
肝脏ct检查:"肝左叶占位 考虑转移癌,肝硬化 脾大"
胸片"双肺纹理增强"
胃镜检查:"慢性浅表性胃炎"