发热原因待查

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住院病例讨论
床号：60床
姓名：***
性别：男
年龄：44岁
职业：小学教师
主诉：垂体瘤术后3月，反复发热、腹胀1+月。
现病史：患者3月前因突发头痛，发热，最高39 ℃，呕吐，双目失明，神志不清，就诊于我院神经外科，诊断“垂体瘤卒中”，并行开颅肿瘤切除术（经额叶）。术后尿量在4000ml左后。转入某医院继续激素替代及康复治疗，服用“雷替斯75ugQd，强的松15mg Qd，苯妥英钠100mg Tid”至今。患者失明未恢复，但能在家人搀扶下行走，饮食量约100g/顿，小便量不定，多则4000ml，少则1000ml。
  现病史
1+月前，无明显诱因开始出现反复发热，体温波动于37.4到39.2度之间，当时在某医院未发现感染病灶，予以 “头孢美唑钠”等抗感染及物理降温，效果不佳。同时出现神志淡漠，张嘴受限，怕冷，腹胀明显，纳差，伴呕吐，呕吐黄色胆汁及咖啡色样胃内容物，非喷射性，未查隐血。予以安置胃管，腹胀稍有缓解，仍纳差，偶有呕吐，大便次数少，3-5天一次。有幻听，幻视，予以“奥氮平一片qd”稍有好转。
现患者仍神志淡漠，发热，腹胀，纳差，吞咽困难，大、小便失禁，为进一步诊治入院。

既往史、个人史、家族史
既往体健。否认结核病史，无药物过敏及外伤史
无烟酒嗜好。发现乙肝小三阳两年，肝功正常。
妻体健，育有一子，体健，足月顺产。
父母兄弟体健，家族中无类似病例。
查体
  T 38.1 ℃  P 84次/分  R 20次/分   BP 100/56mmHg
  神志清楚，表情淡漠，慢性病容，额颞顶部可见一长约22cm手术瘢痕，双眼失明。皮肤巩膜无黄染。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹部外形正常，全腹柔软，腹部未触及包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音。肠鸣音3次/分，双肾未触及。双下肢无水肿。
查体
神经系统：神志清楚，呼之能应。时间，地点定向力可，人物定向力差。颈软，双瞳等大，直径5.5mm，光反射消失，双上肢肌张力稍低，四肢有自主活动，四肢腱反射对称引出。病理征（-）。
  辅助检查
（08-12-17）血气PH7.45 。
（08-12-17，12-24，12-29）血常规未见异常。
（08-12-22）WBC11.18×109/L ↑，N55.4%
（08-12-17）肝肾功未见异常，血电解质：钾4.65mmol/L镁1.09mmol/L ↑磷0.74mmol/L↓。
（08-12-18）甘油三酯5.96mmol/L↑ 胆固醇9.97mmol/L ↑ 。
  辅助检查
（08-12-18）甲功：TSH 0.219mU/L↓,
   FT3 2.95pmol/L↓  FT4 12.77pmol/L  LH<0.1mIU/mL↓  FSH0.4mIU/mL ↓ PRL9.71ng/mL ↓ T<0.02ng/mL ↓,
   ACTH 1.47ng/L ↓ PTC 12.61nmol/L↓ 。
（08-12-29）ESR9mm/h,CRP4.4mg/L.
   辅助检查
（08-12-20）头颅MRI回示：垂体目前未见确切占位病变；双侧额叶直回，右侧眶回及胼胝体膝部异常信号，为脑软化伴局部脑萎缩改变。右侧额骨见手术骨瓣，左侧额部硬膜下积液。右侧乳突炎症。
（08-12-24）胸片：心肺未见异常。
脑脊液
        外观                            细胞计数           氯化物                                          糖                            蛋白
08-11-10        无色，微混无凝块         RBC800×106/L        106.1mmol/L                        3.2mmol/L        0.62g/L
08-11-21        无色透明无凝块        无                         116.8mmol/L                         3.16mmol/L        0.2g/L

  诊断
入院后考虑诊断:垂体前叶功能减退，垂体瘤术后
  治疗
入院后予强的松15mgQd,优甲乐75ugQd。患者体温波动于37.4到39.2 ℃之间。12月22日复查血常规WBC11.18×109/L，N55.4%。请感染科会诊建议加用抗生素，12月23日开始使用先舒2.0 bid 静滴至今。请神内科会诊考虑诊断：垂体瘤术后，双侧额叶、胼胝体软化灶，假性球麻痹，建议予胞二磷胆碱1.0ivgttQd.

  治疗
于08-12-26强的松减量至10mgQd（早7.5mg，晚2.5mg），患者体温有所下降但仍波动于38℃左右。

                      讨论目的
发热原因及下一步治疗

大**丐

感染诱发垂体危象？激素替代治疗代偿不良？
乳突炎（可能继发颅内感染？或颅底脑膜炎？），硬膜下积液 。这两个都可以确诊，如能排除颅内压增高，和脑疝？