脊柱、四肢手术的麻醉

l****9

第55章  脊柱、四肢手术的麻醉

脊柱、四肢手术的麻醉可选用区域阻滞、全麻或两者合用的方法。除了掌握常规的麻醉方法外，还需要高度熟练的其它技能，如纤维支气管镜插管、休克的紧急处理、自体输血、急性等容性血液稀释、红细胞回收、诱发电位监测等技术。另外，对术中的**、体液平衡、末梢血供以及特殊的并发症也应引起足够的重视。

第1节  术前准备
术前应对病人的疾病及全身情况有全面了解和估计，应特别注意并存疾病及治疗情况，检查重要脏器的功能，是否发生过麻醉并发症，估计施行区域阻滞和气管插管的困难程度等。另外，还要了解手术方式、**及术中是否进行特殊操作（如“唤醒试验”），这些信息对制定麻醉方案极为重要。骨科医师最好在门诊时先请麻醉医师会诊，共同检查骨科疾病和全身情况，确定手术指征，在入院前做好各种必要的检查，入院后进行术前准备，这样可提高医疗质量和工作效率，缩短住院天数。术前应注意下列具体问题。
一、心血管系统方面
1. 高血压为骨科老年病人常见的并存疾病。未加以控制的高血压病人术中出血多，血压波动大，脑血管意外和心衰的发生率高。术前应把血压降至适当水平，并对心功能做出估计，检查肾功能和眼底，以了解高血压的严重程度。抗高血压药和**之间存在协同作用，但目前多数主张应继续使用至手术日晨，术前停药有可能促使高血压反跳，对曾有脑血管意外的老年病人尤须提高警惕。脑血管意外的复发率与术前是否很好控制血压有关，舒张压若高于110mmHg，脑血管意外复发率约高三倍。
2. 房室传导阻滞和病态窦房结综合征，虽比较少见，但偶尔可遇到。老年病人有心动过缓，须仔细询问病史，详细检查心电图。Ⅱ度以上房室传导阻滞者，手术麻醉有较大危险性，须做好充分准备，宜安放临时心脏起搏器，以备心脏停搏治疗。室性早搏常见于老年病人，术前须用利多卡因治疗，最好待其消失后再手术。束支传导阻滞亦常见，左束支传导阻滞多数为病理性须加注意，右束支传导阻滞可能为非器质性改变，须结合临床症状估计其心脏功能。
3. 术前有心肌梗死史者，手术危险大，须认真考虑利弊，慎重决定手术。心梗病史越久者，再梗死发生率越小，所以选择性手术应延至梗死6个月后进行。术前须做心功能测定，并继续使用抗心绞痛药物。术中需给予硝酸甘油和β受体阻滞药以维持冠状动脉血供和降低心律。术前做好急救准备。
4. 畸形性骨炎（peget病）为慢性骨骼系统疾病，随年龄增长而多见。此病多伴心血管病变，如外周血管阻力降低，心排血量增加，脉压增大，重者可致心力衰竭。Howarth认为35%骨被侵犯后，可表现心脏改变，同时血碱性磷酸酶升高。此类病人常因长管骨病理骨折、骨新生物、股骨头萎缩而需手术治疗。多发关节挛缩须行矫形手术的小儿，应注意有无心血管畸形，如Marfan’s综合征常并存心血管病变。术前估计心功能时，除注意日常心功能外，尚须全面衡量，根据Goldman心脏预后分析记分法估计预后。
二、呼吸系统方面
1. 有无慢性肺疾病，如气管炎、肺气肿，有无咳嗽、咳痰、气喘和呼吸困难。这与术中的呼吸管理和术后的呼吸支持有关。
2. 气道  有无呼吸道解剖畸形，对类风湿关节炎病人要检查脊柱活动受限程度，有无颈椎强直、张口障碍。颈椎结核病人有无咽后壁脓肿和颈部活动受限。颈椎的强直和活动受限有可能发生气管插管困难，术前应选定插管方案。估计气管内插管有困难时，应采用表麻清醒经鼻盲探插管，必要时实施纤维光导支气管镜引导插管。以下列出有可能发生气管插管困难的疾病（表55-1）。
表55-1 有可能发生气管插管困难的疾病
   病名          困难原因
强直性脊柱炎        颈椎融合
青少年类风湿性关节炎        颈椎强直
        下颌骨发育不全
成人类风湿性关节炎        多处畸形
        颈椎强直和不稳定
以前做过椎骨融合术        颈椎强直和活动受限
颈椎先天性畸形       
骨骺发育异常       
软骨发育不全       
颈椎骨折或结核        颈椎活动限制
        有四肢瘫痪的危险
3. 有无呼吸功能障碍  类风湿性关节炎、脊柱侧凸畸形、肌营养不良性疾患，都可影响呼吸功能。强直性脊柱炎因脊椎间和脊肋关节固定，胸廓活动受限，肺活量降低。其降低程度取决于疾病严重程度，一般降低40%，严重者可降低60%以上。严重胸廓活动受限，可使胸式呼吸消失，此类病人应避免肌间沟或锁骨上法臂丛阻滞，否则一旦膈神经阻滞，自主呼吸将无法维持。肌营养不良、肌强直、先天性肌无力病人，均可因呼吸肌无力而致肺活量降低。脊髓前角灰质炎后遗症多见于下肢，偶尔上肢亦可累及，并有肺活量下降，容易引发肺部感染。对骨科病人做胸部X线摄片有重要意义，可了解肺部情况，并可做术后对照。严重肌营养不良性疾病常并存心脏传导障碍，表现为心电图异常和心肌肥大，可从X线胸片证实。
三、肝、肾功能和电解质
骨肿瘤化疗后，可出现肝损害。肝病病人对麻醉和手术的耐受性减退，术后易致肝功能进一步受损。对肝功能异常病人，除非急诊手术，术前应积极保肝治疗，待肝功能正常后再手术，术后应同样积极保肝治疗。
血尿素氮、酚红排泄试验是检查肾功能常用的方法，血清肌酐浓度反应肾小球滤过率。肌酐为肌肉代谢产物，含量维持恒定，当任何肾小球滤过率下降时其含量即增高，一般肌酐含量增加一倍，肾小球滤过率降低50%。
电解质的检查除钾、钠、氯外，骨科病人还应查血钙。骨髓瘤、骨癌、甲状旁腺机能亢进均有血钙升高，脊柱结核、截瘫长期卧床可有低血钙，术前均须纠正。
四、肾上腺皮质功能
骨科病人术前还需了解肾上腺皮质功能。脊柱结核可能合并肾上腺结核，表现肾上腺皮质功能不足。类风湿、哮喘或股骨头无菌坏死病人，可能长期服用激素，术前必须了解肾上腺皮质功能，并恢复激素用药，以防术中出现皮质功能不足。
五、其它方面
恶性肿瘤患者多伴低血容量、贫血和低蛋白血症，术前须给予少量输血，补充蛋白、糖和维生素，纠正酸碱和电解质失衡等。术前需做凝血功能检查，仔细询问有无血友病、镰刀形红细胞病、胆碱酯酶缺乏症及恶性高热等遗传性疾病。

第2节 骨科病人的某些特殊问题
一、类风湿性关节炎
类风湿性关节炎是一种不知起因的、以免疫为媒介的一种滑膜炎，这种疾病会使关节发生破坏而发生畸形和不稳定，并累及心脏瓣膜和心包，给临床麻醉带来很多难题：①腕关节的屈曲畸形以及桡动脉壁的钙化，使桡动脉穿刺变得异常困难；②颈椎关节炎的融合屈曲给中心静脉穿刺带来难度；③类风湿性关节炎导致寰枢椎的不稳定，给气管插管带来一定困难。当颈部弯曲时可能引起半脱位，急性寰枢椎半脱位会导致脊髓压迫，甚至发生脊髓动脉压迫引起四肢瘫痪或是突然死亡。因此在麻醉处理上必须避免颈部弯曲，并保持颈部稳定，可选用表面麻醉，适当应用镇静剂，保持患者清醒的情况下作纤维支气管镜插管。严重类风湿性关节炎患者术毕由于麻醉剂和镇静剂的作用会引起术后呼吸道梗阻，因此术后采用镇痛镇静时，应进行氧饱和度监测，并用鼻导管吸氧。发生意外时对类风湿性关节炎的患者进行心肺复苏比较困难，甚至气管切开也不可能，只能行环甲膜穿刺和喷射通气。
二、强直性脊柱炎
强直性脊柱炎以男性多见，由于脊柱韧带、椎间盘逐渐骨化，最终导致整个脊柱僵硬，胸廓顺应性下降，肺功能受到限制。但因膈肌的代偿反应，肺活量仅有轻微降低。如合并主动脉瓣病变和严重的传导阻滞，应先行主动瓣脉置换术和安装人工心脏起搏器。对脊柱骨折和颈椎不稳定的患者应选择合适的**。麻醉考虑注意以下问题：
1. 使用纤维支气管镜进行气管插管。
2. 在患者清醒时先选择好最合适的手术**。
3. 上肢手术若用臂丛阻滞，应采用腋路法而不用肌间沟法。
4. 颈部不能活动的患者，椎骨往往已融合，施行椎管内麻醉很困难，甚至不可能，应选用全身麻醉。对于颈部活动度尚可的病人，椎骨的融合可能是不完全的，可成功地实施椎管内麻醉。

第3节  脊柱、四肢手术的**要求
脊柱、四肢手术常要求多种**。不合适**可以导致术后的多种问题。当手术区在心脏平面以上时，可能出现空气栓塞，这种手术包括颈椎手术、坐位肩部手术、侧卧位全髋置换术和俯卧位腰椎手术等。虽然空气栓塞十分罕见，但在上述手术中发生不易纠正的循环抑制时，应考虑到空气栓塞的可能。
麻醉中可能发生关节牵拉伤或错位；骨突起处受压，可引起组织缺血和坏死，尤其是应用控制性降压的长时间手术更易发生；俯卧位对眼眶周围软组织的直接压迫，可导致视网膜动脉的闭塞；对其它周围神经的直接压迫可导致术后功能性麻痹。侧卧位时，可在上胸部下面放置腋垫来缓解对腋动、静脉的压迫。长时间侧卧位手术的患者，病人的固定架必须仔细安置，以免影响股静脉回流。肢体动脉阻塞可通过氧饱和度监护仪或触摸末梢动脉来监测，静脉阻塞可致静脉栓塞综合征，表现为下肢水肿、功能性麻痹、术后血中肌酸磷酸激酶增高和肌红蛋白尿。
类风湿性关节炎患者的手术**是非常重要的，不能过度屈曲颈部。对该类患者应选择区域阻滞，因为病人自己可以保持颈部的稳定。俯卧位时更应注意呼吸循环管理，防止并发症（表55-2）。
表55-2  俯卧位的麻醉问题
气道
气管导管扭曲或移位
长时间俯卧位致上呼吸道粘膜水肿会形成术后气道梗阻
血管
上肢动脉或静脉栓塞（可用指末氧饱和度监测）
髋关节过于屈曲导致股静脉回流障碍易产生术后深静脉栓塞
腰椎椎板切除术由于**引起腹压及硬膜外静脉压增高，导致术中出血增加
神经
臂丛神经过度伸展或受压
在鹰嘴部位尺神经受压
腓骨上方压迫造成腓总神经受压
髂嵴部位受压致股外侧皮神经损伤
头颈部
颈部大幅度过屈或过伸
眼部受压引起视力障碍
眼球缺乏润滑油和覆盖保护，导致角膜摩擦损伤
头托压迫致眶上神经损伤
颈部过度旋转造成臂丛神经损伤及椎动脉供血障碍
腰部
过度脊椎前凸导致脊髓损伤

第4节  脊柱、四肢手术的麻醉选择
脊柱、四肢手术可用区域阻滞、全身麻醉或两者联合，主要决定于患者的健康状况、手术时间及方式、麻醉医师的技能和习惯以及病人和手术医师的要求等。区域阻滞和全身麻醉相比有以下优点：术后镇痛效果好、恶心呕吐发生率低、呼吸循环抑制轻、有利于患肢血供、减少出血量和静脉血栓形成的机会等。为减轻病人的恐惧和焦虑，区域阻滞时可进行轻度或中度的镇静。对区域阻滞失败或有区域阻滞禁忌证的病人、复杂手术的病人及大多数小儿病人应选用全身麻醉。一般可静脉诱导快速气管内插管。估计有气管插管困难时，应在表面麻醉下清醒气管内插管或用纤维支气管镜进行气管插管。麻醉维持可用静吸复合的方法，常用药有笑气、安氟醚、异氟醚、地氟醚、**、异丙酚、咪唑安定等。大多数手术无须深麻醉。对短小的小儿手术，可使用**麻醉。另外，联合使用区域阻滞和浅全麻（用喉罩通气），不仅具有区域阻滞的优点，还能确保气道通畅和充分镇静。

第5节  几种主要骨科手术的麻醉
一、全髋置换术
全髋手术的麻醉处理因手术复杂程度和患者全身情况不同而异。复杂手术例如髋骨移植、长段股骨植入、拆除人工假体以极有可能进入盆腔或损伤髂血管的手术，麻醉和术中管理要求高，风险大。
大多数全髋置换手术由于患者活动受限，心肺功能难以估计。老年患者常常伴有全身性疾病，术中输液量和速度不易掌握，加上通气/血流比例失调和栓子导致的肺血管内膜损伤等因素，易产生低氧血症和肺水肿。为此，对老年或全身条件差的患者，尤其是复杂的手术，应使用有创血流动力学监测。
大多数全髋置换术取侧卧位，对潜在肺功能障碍患者易产生**性通气/血流失调引起低氧血症。肩部受压可能影响腋动脉和臂丛神经，股部加压影响股部神经血管，尤其在控制性降压患者容易发生。应在上胸部下边放置腋垫和谨慎安置股部的固定架，以避免或减轻对血管和神经的压迫。
二、全膝置换术
全膝置换术的病人通常患有类风湿性关节炎和骨关节的退行性变，这些病人除了骨关节病变以外，一般还并存其他重要脏器的损害和功能不全，这给麻醉带来一定风险。
目前对一次性施行双侧全膝关节置换术存有争议。膝关节炎通常为双侧，一次性手术可免去两次住院的麻烦，受到病人的喜欢，但围手术期的管理更为复杂，术后并发症的发生率也会增加。因此应注意以下几点：①术中加强血流动力学监测；②术后提供满意的硬膜外镇痛；③术后进行24~48小时的密切监护。
当胫骨和股骨腔内置入骨粘合剂时，急性血流动力学改变并不常见，然而在大幅度扩髓后嵌入长干的股骨假体时却可发生。小幅度的扩髓可以减少栓塞的发生率。完成全膝置换放松止血带后，在右心房内可发现大量栓子，这可能引起全麻中肺血管阻力的增加。
由于术中采用止血带，术中失血较少，但是术后引流每侧平均达500~1000ml，因此，许多高危病人需要在监护室内监测24小时或更长时间，直到伤口引流量减少。在双侧膝关节同时施行手术的病人术后最初几小时低血压更为常见，保持术后血流动力学稳定将是术后处理的重点。术中止血带充气时，血液纤溶活性增强，因此，该类手术后一般常用抗纤溶药物，以减小术后出血量。全膝置换术较全髋置换术相比，前者术后疼痛更加明显，可采用硬膜外和股神经、坐骨神经阻滞或鞘内注射**的方法进行术后镇痛。
三、胸椎手术
胸椎手术主要为畸形（如脊柱侧弯）矫正、骨折固定或肿瘤切除等。脊柱侧弯可分为先天性和继发性两类，矫正手术的目的是改善和维持姿势，防止脊柱弯曲和肺功能不全进一步发展。先天性脊柱侧弯患者常存在其他先天性疾病，如心脏病、气道畸形、先天性神经系统缺陷等。继发性脊柱侧弯主要继发于脊髓灰质炎、家族性自主神经异常、脊髓外伤、神经纤维瘤等疾病。这些都可能为手术**的选择、脊髓功能监测、液体控制、术后呼吸管理和镇痛带来困难。俯卧位手术时，由于唤醒试验或手术操作等，可改变病人的位置，所以应经常检查以防止气管导管扭曲、手臂和眼睛受压。
对矫正脊柱弯曲的手术，应作脊髓功能监测，因为牵拉脊髓可能影响脊髓前动脉血供，导致脊髓缺血。胸椎手术可能会大量出血，应考虑采用术前自体血储备、术中血液稀释、控制性降压及红细胞回收等技术。有创动脉压和中心静脉压监测是必要的。对合并有神经肌肉疾病、先天性心脏病及严重肺功能不全的病人，术后可能需要24小时或更长时间的机械通气支持，应在ICU病房进行监测和镇痛。
四、颈椎手术
颈椎手术主要用于治疗颈椎损伤、肿瘤、结核、关节炎、椎管狭窄等，并发症的发生率较高。颈后部的解压术常需坐位或俯卧位，前者增加了空气栓塞的机会，而后者眼睛容易受压。对颈椎不稳定或强直的患者应采用纤维支气管镜插管，并在保持患者清醒（充分镇静镇痛）的状态下摆好**。颈椎手术可能导致四肢瘫痪和呼吸功能障碍，术中应作脊髓功能监测。为避免上述问题，一些颈椎手术可在局部麻醉下完成。
五、腰椎手术
腰椎手术可从小切口椎间盘摘除到大范围的椎板融合术，这些手术时间长、失血多，术中应注意呼吸、循环、神经功能监测和手术**等问题。麻醉选择应按手术方法而定，椎间盘摘除术可用硬膜外阻滞麻醉，复杂的手术可用全身麻醉，也可联合使用硬膜外麻醉和全身麻醉。术后硬膜外阻滞可提供良好的镇痛。
六、骨盆或骶骨切除术或骨折内固定
骨盆或骶骨切除、骨盆或髋臼骨折修复术与脊柱或全髋手术一样常在侧卧位或俯卧位下进行，必须注意监测。若手术累及骨盆大血管或神经，可在足趾上监测SpO2以观察下肢循环情况。骶骨切除术需监测L4～5和S2神经根躯体感觉诱发电位（SSEP），以防止神经损伤。如进行SSEP监测，则不能用硬膜外阻滞和强效**。应建立大的静脉通路保证快速输血输液。
七、四肢手术的麻醉
大多数上肢手术根据是否上止血带和手术部位可在不同径路的臂丛神经阻滞、外周神经阻滞或静脉局部麻醉下完成。肩部深层组织由C5、C6脊神经支配，单独经肌间沟臂丛阻滞也可满足肩关节手术，若切口延到腋窝可补充皮下局部**浸润。肘部手术可采用肌间沟或腋路臂丛神经阻滞。局部**碱化后作肌间沟臂丛阻滞有利于药物扩散。采用腋路臂丛神经阻滞应同时在腋下阻滞T1～2支配的肋间臂内侧皮神经，以使麻醉效果更完善。手和前臂内侧为C7～8和T1支配，肌间沟法有时阻滞不全，最好采用经腋路臂丛神经阻滞。长时间手术可用持续经腋路臂丛阻滞或采用长效局部**如布比卡因或罗哌卡因。双上肢同时手术的患者可选用全身麻醉或颈胸段硬膜外阻滞。颈胸段硬膜外穿刺技术和术中管理要求很高，一旦平面扩散过广，容易出现呼吸、循环抑制，故必须慎用。穿刺点选C7～T1或T1～2间隙，局部**浓度须降低，一般用利多卡因1%～1.5%或0.25%布比卡因/罗哌卡因，先注入2～3ml试验剂量后，再分次注入全量8～12ml。
绝大多数下肢手术可在蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞或蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞下完成，也可采用神经阻滞或神经阻滞与全身麻醉联合应用的方法。关节镜常常是门诊手术，有时可采用股神经阻滞联合关节内注射局部**的方法。单纯足部手术可采用踝关节处阻滞或坐骨神经阻滞。由于踝部深层结构几乎均为坐骨神经分支支配，因此采用坐骨神经阻滞可以满足踝关节手术麻醉和术后镇痛要求，需要在大腿上止血带的手术必须同时作股神经和股外侧皮神经阻滞。下肢手术应用硬膜外阻滞时，须注意以下几点：①下肢神经主要来源于腰、骶神经丛，为使下肢麻醉完善，应保证腰、骶神经丛良好阻滞。骶神经阻滞不全时，大腿后侧和会**仍有痛觉。如果使用止血带，麻醉阻滞范围需包括到T10~L5；②足部手术，如三关节面固定、踝关节手术，有时出现麻醉不全或作用出现较慢现象，可能系L5～S1神经较粗大，**渗入较慢所致，多见于年轻患者，适当加大局部**用量和浓度，往往可好转；③下肢手术的硬膜外间隙穿刺点可选L3～4或L2～3椎间隙，向尾置管，成人一般可用1.5%～2%利多卡因或0.5%布比卡因15～20ml；④老年人或高血压患者局部麻醉的用量酌减，老年人髋部手术，有时仅注入试验量5ml即可获得T10以下麻醉。因此对老年人必须掌握小量分次注药原则，防止阻滞平面过广导致低血压；⑤有人推荐下肢手术试行单侧硬膜外阻滞，使麻醉局限于患侧，可望取得良好效果。蛛网膜下腔阻滞适用于下肢手术，与硬膜外阻滞比较，优点为作用出现快，肌肉松弛满意，缺点为麻醉有效时间受**性能所限，如普鲁卡因仅能维持1小时，只适用于短小手术。目前重比重布比卡因溶液（0.5%溶液2～3ml加葡萄糖），可维持4小时以上，但麻醉平面的固定时间较长，约20～30分钟。蛛网膜下腔阻滞用于下肢手术，要慎防麻醉平面过广，特别于对老年人或高血压患者须慎用。
八、显微骨科手术的麻醉
各种显微外科手术，包括断指再植、手指转位、游离肌肉和皮瓣移植、游离腓骨移植、足趾移植及手再造术等日益推广，而且成功率不断提高。四肢显微手术的特点为手术时间长（有时可长达十几个小时），要求手术野清晰和稳定，且要保持良好的末梢血供。为满足其需要，麻醉应注意以下几点：①麻醉作用完善，防止因疼痛而引起血管痉挛或手术野的移动；②有良好的血管扩张，有利于精确缝合以提高成功率；③麻醉时间能根据手术需要而延长；④术中循环稳定，防止低血压，忌用血管收缩药；⑤术后能有持续的镇痛效果。区域阻滞联合轻、中度镇静可满足大多数四肢显微手术的要求，并有利于患肢的血供。用0.5%的布比卡因进行臂丛阻滞，可维持8-12小时。双侧上肢手术可选用全麻或颈胸段硬膜外阻滞，但后者要求较高的穿刺技术和管理经验。下肢可根据手术时间选用硬膜外阻滞或腰麻。复杂的手术（如背阔肌移植术）需用全麻。常规静脉输入低分子右旋糖酐500ml，既可降低血液粘滞度，又能改变红细胞膜的电荷，防止红细胞凝集。术中应注意失血补充和体液平衡。因手术时间长，应防止局部压迫引起的组织损伤、神经麻痹、关节强直和疼痛。必要时可以应用血液稀释或控制性降压，使出血减至最少以保持干燥的手术野。

第6节 手术中的特殊处理
一、失血及处理
复杂的矫形手术会引起大量失血。骨组织血运丰富，手术时骨断面和骨髓腔的渗血不易控制。全髋置换术失血量为500~3000ml，骨盆切除术、脊柱手术和同种异体骨移植术失血量有时可达7000~8000ml，甚至10,000 ml。影响出血的因素包括手术部位、手术时间、操作技巧、病人的凝血功能及麻醉管理质量。脊柱手术时，如腹部受压，也会导致出血量增多。为最大限度地减少失血，减少异体血输入量，可采用多种措施（表55-3）。
      表55-3 减少失血和异体血输入量的措施
术前自体血储备            麻醉技术
术前红细胞生成素的应用                保持正常体温
急性等容性血液稀释                适当血浆代用品
术中或术后红细胞回收                高浓度氧吸入
抗纤溶药的应用                控制性降压
降低需要输血的Hct阈值            外科技术的改进
人工载氧溶液       
术前自体血储备可以避免丢失20% ~73%的自体血成分，一般可储备2~4单位，但必须选择好患者，收集过程中注意监测以保安全。红细胞生成素（EPO）可加快红细胞系祖代分裂和分化，并阻止红细胞凋亡，常和术前自体血收集联合应用，可增加收集血量，减少异体输血量。其用法是首次静脉300μ/kg或皮下500μ/kg ，然后每隔一天皮下500μ/kg，术后Hct低于24%时可再用。使用EPO时，应注意补铁和血液粘滞度的变化。术中进行急性血液稀释可减少异体输血量，但有人也对其节约用血的效能提出了质疑。术中红细胞回收费用高，且有一定的危险性，一般只用于脊柱大手术。应尽量避免低温和过多使用血浆代用品以免降低凝血功能，增加出血量。中度控制性降压（收缩压低于基础值20mmHg或平均动脉压降至65mmHg），可减少输血量50%。对不愿输血的病人或无血源的情况下，考虑使用人工载氧溶液，但其半衰期较短。另外，也可降低需要输血的Hct阈值（可低至25%左右），以减少异体输血量。临床上常结合使用两种或多种方法，以取得更好的效果。失血超过2000ml者，可使用抗纤溶药物和术后回收红细胞，但出血量少的手术不宜使用。
二、 骨粘合剂相关问题
有报道填充骨粘合剂和嵌入股骨假体后可立即出现显著的低血压，导致心搏骤停甚至死亡，而不用骨粘合剂时不出现这种情况。目前对此有两种解释：①甲基丙稀酸酯（骨粘合剂）引起的直接血管扩张和/或心肌抑制；②空气、脂肪、骨髓进入静脉导致肺栓塞。为减少这一并发症的发生，可采取以下措施：①待骨水泥反应到成团阶段才填充；②在所填充区的邻近骨上钻孔排气排液，避免封闭式填入；③填充骨髓腔时，应使接触面干燥无血，并将多余的粘合剂彻底清除；④局部冰水降温；⑤止血带应逐渐放松。有些高危病人易发生和骨粘合剂有关的低血压和心搏骤停（表55-4）。
  
表55-4  在关节置换术中易发生低血压和心跳骤停的高危病人
用骨粘合剂固定长干假体进行的全髋置换术
恶性肿瘤转移
转子间骨折后硬件取出
股骨的螺旋骨折
用骨粘合剂固定长干股骨假体进行的翻修术
在股骨远端嵌入骨粘合剂和假体
在股骨假体下发生骨折
用骨粘合剂固定长干假体进行的全膝置换术
通过比较发现高危病人经受了大幅度的扩髓，骨髓破坏严重，在填充骨粘合剂后嵌入股骨假体时，大量骨髓进入循环，通过经食道超声心动图可观察到这一现象。大栓子可阻塞右室流出道，导致右心衰、低血压和心脏停搏；小栓子可通过右心，阻塞肺血管，增加肺动脉压，但不会引起心脏停搏。栓子可经过肺循环或未闭的卵圆孔进入体循环引起心梗或中风，这可能与术后患者的意识障碍和认知功能下降有关。低血压常在嵌入股骨假体的同时或术后发生，因此当填充骨粘合剂时须密切注意血压和心电图的变化，并注意以下几点：①填充骨粘合剂前需维持收缩压在90mmHg以上，必要时用升压药；②避免低血容量；③严密观察病人；④吸入纯氧；⑤为预防血压突然下降，可静脉缓慢滴注多巴胺，维持血压平稳，出现心动过缓时，分次静注阿托品。
一旦发现低血压，静脉注射肾上腺素（4~50μg）是一个非常有效的方法，用药剂量应根据低血压的程度而定。在高危人群中，填充骨粘合剂后，只要发现动脉压下降，就应通过肺动脉导管或深静脉注入肾上腺素10~20μg。一旦出现心跳停止，则需要更大剂量的肾上腺素进行复苏。
    植入骨粘合剂和假体后当即至术后5天内都可能发生持续的低氧血症。应首先查明是否存在一些特殊原因如肺不张、肺通气不足或液体过量。然而在没有特殊原因的情况下低氧血症也会持续许多天，这可能与骨粘合剂栓子或脂肪栓塞有关。低氧血症处理应包括以下几点：①鼻导管吸氧；②指末氧监测；③术后用**类药物镇痛要谨慎，避免通气不足和气道梗阻；④补充适当的液体；⑤利尿。持续低氧和液体过多会逐渐增加肺动脉压力，导致肺水肿和右心衰。术后低氧血症在打鼾的病人中更为常见。

第7节 术中监测
因某些脊柱四肢手术有大量失血和体液变化快的特点，术中为维持血流动力学的稳定，需要良好的监测和体液管理。对大手术，必须要求一定的监测条件。除常规的无创动脉压、心电图、指末氧饱和度、呼气末二氧化碳等项目外，全髋置换术、全膝置换术、脊柱手术、同种异体骨移植术、骨盆切除术等都需进行有创动脉压、中心静脉压和尿量监测，有时还需用漂浮肺动脉导管或经食道超声心动图进行监测。对许多脊柱手术，需作脊髓功能监测，常用两种方法即SSEP和“唤醒试验”。如果脊髓受损，则SSEP幅度及潜伏期都会发生变化。强效吸入**使SSEP的潜伏期明显延长，幅度下降，且随吸入浓度的增加抑制作用增强。静脉**对SSEP的影响较小，笑气─**类药─肌松剂的麻醉方式对SSEP没有影响。目前尚不清楚控制性降压和中度低温对SSEP的作用，但是严重的低血压和休克会明显抑制SSEP。SSEP主要显示脊髓背侧的功能，而脊髓前动脉的血流减少会造成脊髓腹侧部缺血，有时SSEP就监测不到。为了弥补SSEP的不足，可施行“唤醒试验”。常用具体做法为：术前对病人解释清楚，争取病人合作。采用笑气─**类药─肌松剂的麻醉方式，插管前进行充分的气管表面麻醉。使用神经**器监测，维持在较浅的阻滞程度（即四个成串**中T1、T2、T3或T1、T2存在）。不给予强效吸入**。当需唤醒病人时，停吸笑气，3~5分钟后病人常能听从指令，活动手和脚，如此可推断脊髓没有受到严重的缺血损害。试验完成后必须立即用静脉**加深麻醉。术后病人很少有回忆和不适。如使用强效吸入**维持麻醉，唤醒病人可能要延迟到停药后30分钟。手术中一般不进行肌松剂和**类药的拮抗，因为这会导致病人在手术台上突然惊醒和危险的躁动，但有时为了确定脊髓是否受损，还是值得一用。“唤醒试验”需暂停麻醉和手术，可增加气管插管脱落的机会，且对小儿、精神病人和不合作的病人不能应用。最近，有人推荐使用运动诱发电位（MEP）监测，它不仅对脊髓前动脉缺血能更好地显示，还避免了唤醒试验的烦琐和危险，但需要经颅骨在硬脑膜外安置**电极。

第8节  术后镇痛
脊柱、四肢手术后疼痛程度取决于手术部位和范围，以及患者是否使用镇痛药。用布比卡因或罗哌卡因行单次神经阻滞，可以达到12～24小时的镇痛。而置管行持续股神经、臂从阻滞可以取得更长时间的镇痛。关节腔内注射局麻药或**类药物也可以产生有效镇痛，且十分安全，特别适用于门诊关节镜手术的病人，具体剂量为**1～2mg、**10μg、哌替啶10mg或 0.25%布比卡因10～20ml。硬膜外镇痛可联合使用低浓度局部**（如0.05～0.1%布比卡因）和**类药（如2～5μg /ml**），按3～10ml /h的速度行PCA。低分子肝素可增加硬膜外血肿的发生，所以用肝素者一般不用硬膜外镇痛，而使用阿司匹林或华法林的病人，硬膜外镇痛发生硬膜外血肿的机会并不增加。不推荐使用蛛网膜下腔输注布比卡因进行下肢手术后的镇痛。另外，非甾体抗炎止痛药虽可提高镇痛效果，但不作为常规使用。
硬膜外和神经阻滞虽然可产生有效的术后镇痛，减少分解代谢，有利于进行早期康复锻炼等优点，但也有不利的一面。胫腓骨骨折的病人术后可发生肌筋膜间隙综合征，术后镇痛可掩盖其早期症状（剧痛、麻木、无力），因而使用术后镇痛应谨慎，并密切注意患肢的情况变化。复杂的全膝关节置换术、足外翻矫形术、高位胫骨截骨术等术后有可能发生腓总神经损伤，早期发现可通过屈曲膝关节、变换包扎方式的方法避免或减轻神经损伤，而术后镇痛有时可延误诊断，造成永久性神经损害。对这类患者最好不用硬膜外或周围神经阻滞镇痛。   

第9节 手术后并发症
一、止血带问题
止血带用于上、下肢手术以最大限度地减少出血并提供良好的手术条件，防止恶性细胞、脂肪栓子和骨水泥扩散。但止血带是非生理性过程，有许多不利因素（表55-5）。
表55-5  四肢止血带引起的生理反应
神经系统的影响
    在30min之内，躯体感觉诱发电位消失和神经传导中断
    >60min可引起疼痛和高血压
>2h可引起术后神经麻痹
    在止血带下方可能发生皮肤末梢神经损伤
肌肉方面的变化
    8min之内发生细胞缺氧
细胞内肌酸减少
    进行性细胞内酸中毒
    >2h时，毛细血管壁通透性增加
    肢体逐渐变冷
止血带充气时的全身性影响
    动脉压和肺动脉压增高，若只是单侧肢体上止血带时，这种变化只是轻中度
止血带放气时的全身性影响
    中心温度暂时性降低
    一过性酸中毒
一过性中心静脉氧分压降低（但很少发生全身性低氧血症）
代谢性酸性产物进入血循环
肺动脉、全身动脉压一过性降低
一过性呼气末CO2增高
氧耗量增加
（一）止血带充气时的局部反应
血带充气后8 分钟，细胞线粒内的氧分压降至零，从而引起无氧代谢。在随后的30至60分钟内，烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD）降低，磷酸肌酸酶明显增高且在肌肉中积蓄，很快产生细胞内酸中毒（pH<6.5），缺氧和酸中毒导致肌红蛋白、细胞内酶和钾离子的释放。如果止血带时间超过60分钟，血管内皮完整性受到损害，会产生组织水肿，以至切口缝合困难。随时间延长肢体温度下降，可与室温相同。由于止血带下面的肌肉受压，可能延迟病人康复。
（二）放止血带的全身反应
放止血带后，肢体得到灌注，代谢产物就进入了血循环。静脉氧饱和度在30～60s内下降20%，中心体温在90秒内降低 0.7℃  ，呼气末二氧化碳明显增高。但除非有显著的肺内分流，一般很少发生动脉血氧饱和度下降的现象。
（三） 血流动力学反应
血流动力学改变发生在止血带充气、持续充气及放气后。
1．充气时 肢体驱血和止血带充气时，回心血量增多，外周血管阻力增加，临床上表现为中心静脉压或动脉压轻微增高。然而当病人有严重的静脉曲张或心室顺应性极差时，肺动脉压会显著升高。若双侧下肢止血带同时充气，可导致中心静脉压力明显增高。
2．放气时 止血带放松时缺血的肢体发生再灌注，通常会导致中心静脉压和动脉压降低。若血压下降极其明显时可导致心跳骤停，发生因素包括外周血管阻力突然下降，急性失血以及代谢产物对循环的抑制。
3．持续充气期  在全身麻醉时，持续充气45～60分钟，可引起高血压，其原因尚不清楚，有人认为这可能反映了肌肉或神经细胞缺血已达到临界水平。有时加深麻醉也不能使血压降低，需加用血管扩张剂如肼苯哒嗪、硝苯地平、拉贝洛尔等才能起效。
（四）止血带疼痛
蛛网膜下腔或硬膜外阻滞的病人，止血带超过1小时后，可感到远端肢体疼痛或烧灼感，有时静脉使用**类镇痛药也无效，但放松止血带后便可缓解，这可能与细胞内酸中毒有关。用长效局部**作完善的臂丛神经阻滞，即使3～4小时的手术也不引起止血带疼痛。等比重的腰麻比高比重的腰麻发生止血带疼痛的机会少。
（五）神经损伤
止血带使用超过2小时，或压力过大会产生神经损害。上止血带30分钟内神经传导就会中断，说明轴索缺氧或在止血带下面 的神经过度受压。为了减少神经损伤，必须在每90～120分钟内放松和重新充气。另外，当患者收缩压在90～100mmHg时，止血带的压力可以降低到250mmHg，止血压带和收缩压之间的压力梯度为150mmHg。这样既可以完全阻断肢体的血流，也减轻了对神经的压迫损伤。           
二、脂肪栓塞
所有长骨骨折的患者都会产生不同程度的肺功能障碍，但临床上出现明显脂肪栓塞症状者仅占10%～15%，表现为低氧血症、心动过速、意识改变以及在结膜、腋下、上胸部有出血点。在尿中查出脂肪滴还不能诊断脂肪栓塞，而当胸片显示肺浸润者基本可诊断为脂肪栓塞。
脂肪栓塞的病理生理是毛细管内皮细胞破坏导致毛细血管周围出血渗出，主要表现在肺部和脑部。肺血管渗出造成肺水肿和低氧血症，脑缺氧和脑水肿可导致神经功能障碍。
比较严重的脂肪栓塞常发生于股骨和胫骨骨折术后，延迟骨折固定和大幅度扩髓可增加其发病率和严重性。脂肪栓子可通过未闭的卵圆孔或肺循环进入体循环，导致心脑血管栓塞。因此，适当降低肺动脉压可减少通过肺循环的栓子数量，限制肺毛细血管的液体渗出量。
麻醉处理包括及早发现，充分供氧和控制输液量。大剂量激素在严重创伤后短期应用可减轻脂肪栓塞的临床症状，但大多数患者只要适当的输液，充分的通气以避免低氧血症，其预后通常都很好。
三、深静脉栓塞
骨科手术常发生深静脉栓塞，而且肺栓塞是造成术后死亡的主要原因。上肢手术、脊柱手术和膝关节镜手术深静脉栓塞发生率约3%；全髋置换术则明显增加，为30%～50%；全膝置换约40%～60%；下肢创伤为20%～50%。全髋置换后容易发生近端深静脉（股静脉和髂静脉）栓塞约10%～20%，而且容易产生肺栓塞。
血栓可在手术时的血流瘀滞期间形成。全膝置换术的病人，止血带充气后，患肢血流完全停止，放气后，血中凝血物质急剧增加，同时在右心室可监测到血栓。全髋置换术时股静脉回流受阻，髋关节重新安置时股静脉再通，血中凝血物质增加，血流中出现血凝块。术中预防血栓形成的措施包括缩短手术时间，增加下肢血流量，给予抗凝药物等。在股骨、胫腓骨手术前先使用15～20U/kg肝素可使深静脉血栓发生率降至6%。
硬膜外或蛛网膜下腔阻滞下行全膝置换术和全髋置换术时，深静脉血栓发生率可分别降低20%和40%。如硬膜外麻醉下行全髋置换术时，同时使用小剂量肾上腺素输注可使其发生率降至10%。这一现象的机制尚不清楚，可能与肾上腺素能提高下肢血流速度有关。全麻合用肝素时，深静脉血栓的发生率为33%，而硬膜外麻醉合用肝素时，发生率为19%，但硬膜外麻醉时能否使用肝素存在争论。
术后预防深静脉血栓形成的措施有间歇气体压迫下肢，活动足部，早期下床活动，手术后当天就开始给予阿司匹林或华法令等。但对于膝关节镜和脊柱手术，一般不主张术后使用抗凝药物。硬膜外镇痛有利于患肢的早期活动，从而避免下肢深静脉血栓形成。对于易发生深静脉血栓的高危病人，可在术前安置腔静脉过滤器。

第10节 小儿脊柱、四肢手术的麻醉
小儿矫形手术可用于治疗脑瘫、先天性脊柱畸形、青少年类风湿性关节炎、骨生成缺陷、骨骺发育异常和脊柱侧弯等疾病，常需要反复住院和多次手术。因残疾、疼痛以及与社会的隔离，患儿常性格孤僻，需要特殊的照顾和护理。
脑瘫的患儿由于肌肉挛缩，手术**的安置很困难。他们中大多数是早产儿，有时合并有气管软化、气道高敏和肺功能低下。当有下丘脑功能不全时，易发生围手术期低温。类风湿性关节炎或脊柱畸形的患儿，因颈部强直固定，常需纤维支气管镜引导气管内插管，中心静脉穿刺也较为困难。脊柱前凸和上肢不能外展的病儿，施行椎管内麻醉和经腋窝臂丛阻滞常有困难。对于短小手术，可用**麻醉，也可考虑在适当的镇静下进行区域阻滞，必要时应用神经**器协助定位。
                                                徐惠芳

参考文献
1.        Miller RD (ed). Anesthesia. 5th Edition. Philadephia: Churchill Living Stone, 2000, 2118~2135
2.        Paul G (ed). Clinical Anesthesia. 3th Edition. Philadephia: Lippincott-Raven Publishers, 1996, 1025~1037
3.        Mcleskey CH. Geriatric Anesthesiology. Baltimone: Williame & Wilkins, 1997, 575~588
4.        Popitz MD. Anesthetic implications of chronic disease of the cervical spine. Anesth Analg, 1997, 84: 672
5.        Capdevila X, et al. Aprotinin decreases blood loss and homologous transfusion in patients undrgoing major orthopedic surgery. Anesthesiology, 1998, 88: 50
6.        Bernard JM, et al. Effects of  isoflurane and desflurane on neurogenic motor- and somatosensory-evoked potential monitoring for scoliosis surgery. Anesthesiology, 1996, 85: 1013
关键词  矫形手术 麻醉 类风湿关节炎 强直性脊柱炎 控制性降压