心房颤动的心电图和治疗策略.抗凝治疗的特殊问题.药物优选治疗

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心房颤动的心电图和治疗策略
复旦大学附属中山医院 作者：陈灏珠
　　心房颤动（房颤，Af）是最常见的持续性快速心律失常。我国人群患病率为0.77%，男性0.9%，女性0.7%，>80岁者7.5%；瓣膜病性12.9%，非瓣膜病性65.2%，特发性21.9%。
　　根据房颤发生和发展过程将其分为4类：（1）新发房颤 （recent onset
Af）：可有症状或无症状，发生时间不明，可复发或不复发；（2）阵发性房颤（paroxysmal Af）：持续时间<7日(常<48小时)，能自行终止，反复发作；（3）持续性房颤（persistent Af）：持续时间>7日，以前发生过或转复过，非自限性，反复发作；（4）永久性房颤（permanent Af）：不能终止，终止后又复发，或无转复希望，持久发作。
　　房颤心电图除其本身的特点外，一些其他表现需予注意：（1）房颤心室率极快伴预激综合征前向传导入心室时可诱发室颤，需与室速或房颤伴束支传导阻滞鉴别，应紧急处理；（2）房颤呈文氏现象，出现>1.5秒的长P-R间期，未必是合并II度或高度房室传导阻滞，可能为隐匿性传导、迷走张力增强、房室交接区早搏干扰、药物作用等所致，但如P-R间期>3.0秒且有症状则应考虑房室传导阻滞。
　　房颤治疗目标：控制心室率，转复并维持窦性心律，防止血栓栓塞，介入消融、外科手术或起搏治疗。
　　按分类的治疗策略（ACC/AHA/ESC 2006 指南，我国专家组：心房颤动目前认识和治疗建议2006）：
　　新发房颤：发作自限症状轻微者不需治疗；症状重者预防性应用转复窦律药物；有卒中高危因素者长期用抗凝治疗。
　　阵发性房颤：①症状轻或无者控制心室率并抗凝，②症状重者先控制心室率和抗凝，再转复并维持窦律。③无或有轻微基础心脏病者选用氟卡尼（氟）、普罗帕酮 (普)或索他洛尔*（索）转复，无效时用胺碘酮（胺）、多非利特*（多）、丙吡胺（丙）、普鲁卡因胺**（普鲁）或奎尼丁*（奎）；可考虑介入消融治疗；由迷走神经介导的房颤用丙或氟，由交感神经介导者用索或β受体阻滞剂。④有器质性心脏病者：如有心衰用胺或多；冠心病者用索（心衰者不用）、胺、多、丙、普罗或奎；高血压者用氟、普、胺、多、索、丙、普罗或奎；高心病者药物易致尖端扭转型室速，以用胺较安全；以上病人均可考虑介入消融治疗。
　　持续性房颤：① 症状轻或无，曾至少转复一次但复发者，宜控制心室率和抗凝治疗。②症状致失健者，控制心室率和抗凝后，用药物转复窦律（药物选择见阵发性房颤段），如无效可用电复律。③ 症状严重者考虑介入消融治疗。
　　永久性房颤：控制心室率和抗凝治疗。
注：* 仅口服给药，** 仅静脉给药，无此标志者口服、静脉都可用。

心房颤动抗凝治疗的特殊问题
广东省人民医院 作者：吴书林　薛玉梅
　　心房颤动（房颤）是一个严重的临床问题，其血栓栓塞并发症所致脑卒中导致房颤患者致死、致残率高。Framingham研究表明房颤患者脑卒中年发生率平均为5%，50~69岁为1.5%，80~90岁为23.5%。2006年ACC/AHA/ESC房颤指南推荐低危或有抗凝禁忌的房颤患者可口服阿司匹林，存在一项以上中危或一项高危因素的患者应使用华法林。应用华法林后存在出血风险，其危险因素有：年龄（＞75岁）、联合应用抗血小板药物、未得到控制的高血压、有出血史或颅内出血史、贫血及多种药物合并应用等。华法林治疗过程中个体药物剂量反应差异大，易于多种食物和药物发生相互作用，治疗窗窄，在抗凝过程中常遇到一些特殊问题，需要对抗凝策略做相应调整，提高抗凝治疗依从性和安全性。
　　一、复律的抗凝策略
　　房颤持续时间不明或≥48 h的患者，原则上应予华法林口服3周（INR
2.0~3.0）后复律，之后继续口服抗凝至少4周；也可以考虑经食管超声排除左房和左心耳血栓后予肝素抗凝，同时进行复律，之后口服华法林，当INR达到2.0时停用肝素。
　　二、房颤患者射频消融术前、术中及术后抗凝策略
国外多数中心对所有拟行导管射频消融治疗的房颤的患者，术前均进行1个月的华法林抗凝治疗，术前3~5d停用，行经食管心脏超声检查排除心房血栓。在术前停用华法林期间需给予肝素抗凝治疗；对于术前未应用华法林进行抗凝治疗的不伴有血栓栓塞危险因素的阵发性房颤患者，在术前可应用低分子肝素进行数天的抗凝治疗。由于房颤RFCA术中左心房操作多，放电多，手术时间长，形成血栓的几率显著增加，术中充分抗凝至关重要，可在手术当天复查INR，如INR<1.6，术中可按常规应用肝素，抗凝强度应根据ACT值调整。
　　房颤患者经导管消融术后还需要长期甚至终身抗凝吗？其实对于低危的患者而言，如果成功维持窦性心律，在术后3个月左右左房功能恢复后可以终止抗凝治疗。对于CHADS2≥2分的高危患者，2007年HRS/EHRA/ECAS关于导管消融合外科治疗房颤的专家共识主张终身抗凝治疗。目前有争议的是中危患者术后3个月停用华法林是否安全？主张继续抗凝治疗的学者主要考虑左房功能是否完全恢复、无症状房颤发生比例较高及迟发的房颤复发三方面；而反方则认为大多数无症状房颤发生在前3个月，即华法林治疗时间窗内，导管消融术后窦性心律维持率可达90%以上，大量资料表明导管消融术后3个月左房机械功能恢复，因此一概要求终身抗凝治疗会使一部分患者面临不必要的抗凝治疗带来的出血风险。中危患者术后的抗凝治疗，还有待于大规模前瞻随机对照研究的证据。
　　三、老年人房颤的抗凝策略
　　高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素，同时也是应用华法林抗凝出血的***危险因素。BAFTA研究表明75岁以上老年人房颤服华法林（INR
2.0~3.0），平均随访2.7年结果显示华法林可明显降低脑卒中（与阿司匹林组比较P=0.003）。但是老年患者肝功能减低，多合并低体重、心力衰竭、肾功能不全，急性疾病期间血浆白蛋白水平变化明显；记忆力减退、痴呆发病率增加而使服药依从性下降，可能发生过量服用华法林的现象；合并用药多，特别是非甾体类抗炎药物应用可增加华法林的抗凝效果；行动不便不能按医嘱定期监测INR；咀嚼能力下降，饮食结构中绿色蔬菜等富含维生素K的食物摄入量减少，也造成了老年人对华法林相对敏感；易发生摔倒，增加了应用华法林的风险。因此，老年人房颤抗凝应该权衡利弊，小剂量开始，注意调整，严密监测INR。年龄＞75岁，出血并发症危险性增高(13%)，但口服抗凝药物无明确禁忌症的患者，存在血栓栓塞中危因素而不能耐受常规抗凝强度（INR2.0~3.0）的患者，以较低INR值2.0（1.6-2.5）为目标，作为缺血性卒中和体循环栓塞的一级预防。
　　四、冠心病合并房颤的抗凝策略
　　2006年 ACC/AHA/ESC房颤指南指出，接受PCI治疗的心房颤动患者，小剂量阿司匹林（＜100 mg/d）联用氯吡格雷（75mg/d）和华法林（INR 2.0~3.0），但要仔细调整华法林剂量，因出血危险增加。冠状动脉疾病合并心房颤动的长期治疗有三种方案：单用阿司匹林、阿司匹林联合中等强度华法林（INR
2.0~3.0）和单用华法林（INR2.0~3.0）。合并卒中危险因素的患者，后两种治疗方案比单用阿司匹林更有效，但是伴随有更多的出血风险，如果不能仔细监测INR，出血发生率会更高。大多数合并稳定性冠状动脉疾病的房颤患者，单纯华法林抗凝（INR2.0~3.0）应足以提供满意的抗血栓治疗，预防脑或心肌缺血事件的发生。
　　五、诊断性或治疗性操作（手术）过程中抗凝药物的中断
　　无机械性人工心脏瓣膜的心房颤动患者，进行有出血危险的外科或有创性操作时，可以暂停使用抗凝药一周，而不用肝素替代。因外科手术中断口服抗凝治疗一周以上的高危人群（尤其有卒中/TIA或体循环栓塞病史），应当静脉应用普通肝素或皮下注射低分子肝素，但其有效性尚无定论。
　　六、药物基因学指导的华法林剂量调整策略
　　华法林应用过程中个体剂量差异可达20倍左右，药物基因学研究表明根据基因学检测预定的华法林维持剂量更稳定，与标准治疗相比INR波动范围和药物剂量调整较少。野生型基因患者需要较大剂量华法林，而多个突变基因携带者则需要较低剂量华法林。但是药物基因学指导华法林应用对临床实际工作带来的益处还有待进一步验证。
　　七、更安全的抗凝策略
　　华法林是目前预防房颤患者发生脑卒中最有效的药物，但是应用过程中仍然存在一些问题，如个体差异性大，治疗窗窄，抗凝效果易于波动，出血并发症每年1%~3%，需要频繁抽静脉血监测凝血指标，尤其老年人应用华法林时监测INR困难，患者依从性较差，在发达国家房颤患者华法林服用率也仅50~60%。希美利群是口服直接抗凝血酶制剂，服用方便，不需调整剂量，SPORTIVⅢ、Ⅴ研究（n=7329）证实希美利群与华法林抗凝效果相似，大出血或颅内出血并发症相似，华法林组小出血并发症高于希美利群组，但遗憾的是希美利群组6.1%的患者肝酶升高超过正常值3倍，未获FDA批准并终止相关临床研究。ACTIVE-W对比研究了合用阿司匹林和氯吡格雷与单用华法林预防房颤血栓栓塞并发症的效果，早期结果即显示华法林组血栓栓塞并发症显著低于合用阿司匹林和氯吡格雷组，两组出血并发症相似，因此该研究提前终止。Idraparinux是一种人工合成物质，选择性抑制已激活的凝血因子X，但是AMADEUS试验因实施过程中发生出血问题而被提前终止。
目前正在进行III期临床试验的药物如新型口服凝血酶直接抑制剂Dabigatran（RELY试验）和凝血因子Xa抑制剂Rivaroxaban（ROCKET-AF试验）与华法林非劣效性随机对照试验可能在不久的将来为我们提供更好的抗凝药物选择。

心房颤动的药物优选治疗
中南大学湘雅二医院 作者：周胜华
　　心房颤动（以下简称房颤）是临床常见的心律失常，人群发生率为0.4%～1.0%，随年龄的增长其发生率进一步增加。多数房颤患者并无症状，但因其可使心室率过快或过慢、心律不齐和心房对心室充盈作用减弱等，患者可出现心悸或心力衰竭的相关症状。此外，心房颤动患者易发生左心房血栓而使栓塞性脑卒中的发生率显著增加。因此，房颤的药物治疗分为复律（恢复并维持窦性心律）、控制心室率和预防血栓栓塞并发症三个方面。《2006
ACC/AHA/ESC心房颤动处理指南》指出，房颤患者治疗策略的选择应当充分体现个体化，即对患者进行初步评估时应充分重视以下几方面:①房颤类型和持续时间，②症状表现形式和严重程度，③并存基础心血管疾病情况，④患者的年龄，⑤合并用药情况，⑥近期和远期治疗目标，⑦药物治疗和非药物治疗并重。
　　不同类型房颤处理的整体策略
　　初发房颤
　　对于初发的阵发性房颤，无需应用特殊抗心律失常药物，但需要考虑患者有无抗凝治疗的指征。对于初发的持续性房颤，通过抗心律失常药物（或联合电复律）给予患者一次转复窦性心律的机会，转复成功后应停用抗心律失常药物，指南不推荐在初发房颤患者复律后长期应用抗心律失常药物预防复发。
　　反复发作的阵发性房颤
　　对于这部分患者，症状严重与否是决定其一线治疗策略选择的第一个方向标。如果完全无症状或仅有轻微症状，仅需要考虑抗凝治疗，必要时再辅以控制心室率治疗，不建议长期应用抗心律失常药物预防复发。但如果患者在发作时有明显症状，此时一线治疗策略则应是通过抗心律失常药物预防房颤复发。在具体药物的选择方面，根据患者有无器质性心脏病及其类型进行选择：(1)对于不合并(或仅合并轻微)器质性心脏病的患者或尚未出现左心室肥厚的高血压病患者，选择氟卡尼、普罗帕酮或者索他洛尔；(2)对于已出现左心室肥厚的高血压患者首选胺碘酮；(3)对于合并冠心病的患者选择索他洛尔或者多非利特；(4)对于合并心力衰竭的患者选择胺碘酮或多非利特。然而，如果经过上述一线抗心律失常治疗无效，或者出现严重不良反应，在进一步的处理策略中将导管消融治疗作为与二线抗心律失常药物(通常是胺碘酮)并列的一种治疗选择，例如对于不合并器质性心脏病的房颤患者如果服用普罗帕酮无效，可以换用胺碘酮，亦可选择导管消融治疗；如果一线抗心律失常药物已经包括了胺碘酮，那么建议二线方案将直接转入导管消融治疗。
　　总之，对于无显著心脏结构异常(特别是心肌肥厚和心脏扩大)的患者，如果一种抗心律失常药物治疗无效，可以选择胺碘酮或导管消融治疗；而对于合并心脏结构异常或者心力衰竭患者，胺碘酮是惟一的试金石，如果无效，建议选择导管消融治疗。对于发作较少的阵发性房颤患者可以尝试采用发作后顿服大剂量抗心律失常药物(例如普罗帕酮600
mg)进行紧急转复的方案。对于诊断明确的迷走神经介导的房颤可以首选丙吡胺或者氟卡尼；与之类似，对于交感神经介导的房颤可以首选β受体阻滞剂或者索他洛尔。
　　复发的持续性房颤
　　与阵发性房颤类似，症状严重与否亦是决定持续性房颤应采用节律控制抑或心室率控制的主要因素。如果无症状或症状轻微，给予抗凝治疗联合控制心室率治疗；而如果症状严重，则需要考虑在控制心室率和抗凝治疗的基础上进行药物复律或者电复律。如果复律失败，或者窦性心律难以维持，考虑进行非药物治疗，后者主要包括导管消融治疗、外科迷宫手术或者房室结消融联合心脏起搏治疗。
　　永久性房颤
　　对于这部分患者的治疗建议为控制心室率联合抗凝治疗。
　　心房颤动的节律控制与心律控制
　　随着比较房颤患者心律控制与节律控制的临床随机研究如AFFIRM、RACE
和STAF等结果相继发表，中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗专家组关于房颤的“治疗建议”与《2006
ACC/AHA/ESC心房颤动处理指南》相继公布，房颤的药物优选治疗方向逐渐明晰。
　　转复和维持窦性心律
　　转复窦性心律与控制心室率治疗对房颤患者预后的影响无显著性差异。但部分患者控制心室率后仍有心悸、胸闷、头晕、乏力等症状，因此治疗重点就应为转复和保持窦性心律。保持窦性心律有助于改善症状和血流动力学，减轻心房电生理重构，可能有利于减少血栓栓塞风险。药物复律：房颤持续时间＜48h，药物复律起重要作用，持续时间＞48h的房颤，药物复律的成功率下降。复律推荐应用氟卡尼、多非利特、普罗帕酮或依布利特，以上是一线药物，而胺碘酮是房颤复律二线药物；对于无窦房结、房室结功能异常，束支传导阻滞、长QT间期综合征、Brugada综合征或器质性心脏病者，而且曾在医院内治疗并被证实是安全的，可采用氟卡尼、普罗帕酮顿服来终止持续性房颤：对于门诊的不需要立即复律的持续性、阵发性房颤患者，胺碘酮有一定益处。总之，在房颤患者窦性节律转复、维持及心室率控制方面，药物依然是一线治疗。***和索他洛尔在房颤转复时可能有害，不建议应用。具体治疗策略的选择需要高度个体化，特别注意房颤类型、症状严重程度、患者年龄以及并存基础心脏疾病的情况。抗心律失常药物的二、三线治疗地位较上一版指南有明显下降，主要让位于导管消融治疗。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）可能具有潜在的抗心律失常作用，可望成为房颤预防的有效药物。
　　控制心室率
　　AFFIRM研究结果表明转复并维持窦性心律并不优于药物控制心室率，可以把控制心室率作为心房颤动治疗的一线措施。并且由于药物治疗维持窦性心律并不容易，因此，当房颤血流动力学稳定，临床症状不明显时可首选控制心室率治疗。新一代的β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米或地尔硫)可以使房颤心室率获得非常满意的控制。
　　抗凝治疗　
　　房颤患者易发生血栓栓塞，特别是脑卒中，是房颤致死或致残的最主要原因之一，10%～20%的房颤患者将在未来发生严重的致残性脑卒中。因此，预防栓塞是房颤治疗的重要目标。新指南中提出了CHADS2 （Cardiac Failure，
Hypertension， Age， Diabetes， Stroke [Doubled]）非瓣膜性房颤卒中风险评分表，将不同患者的卒中风险进行评估。并且将风险因素分为低危、中危和高危。患者无风险因素时，只需服用阿司匹林(81～325mg/d)；当只具有一项中危因素时，可选择使用阿司匹林或者华法林；具有一项以上中危因素或具有任何高危因素时，则推荐使用华法林。使用华法林时国际标准化比值(INR)应维持在2.0～3.0，而换瓣术后的患者INR应维持在2.5以上。已接受抗凝治疗的患者应定期评估其抗凝需要以及抗凝药物的使用剂量。推荐开始时每周检测INR，稳定后改为每月定期检测。虽然心房扑动的栓塞性疾病发生率要小于房颤，但在没有足够的证据以前，其抗凝治疗策略与房颤相同。

[ 本帖最后由 wwrryy 于 2008-10-30 14:28 编辑 ]

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谢谢，收藏了:)

踏**痕

谢谢分享

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黄*颖

很好，学习了。

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