方剂结构新论

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方剂结构新论
近日读文一篇，颇受启发，贴出来，与诸位同人共享。
方剂结构新论
邢斌  同济大学附属第十人民医院
长期以来，君臣佐使理论被认为是方剂学基本理论的重要组成部分——组方原则，既可用之分析古今有效成方，又是临床创制新方的依据。笔者在方剂学的学习和研究中发现君臣佐使理论具有一定的局限性，不能完满地解释所有方剂，也不能作为临床创制新方的唯一依据。笔者通过近几年来的探索，吸取中药七情理论和方剂学君臣佐使理论的精华，尝试用方剂结构论来解析方剂，发现这是一种较好的分析工具，也是创制新方的组方原则(或者说是思路)。由于是一种新的试验，故请同道不吝赐教。
1．君臣佐使理论的局限性
君臣佐使理论源于《内经》，经历代医家不断补充而渐臻完善。目前对君臣佐使含义的界定分别是：君药是针对主病或主证起主要治疗作用的药物，在方剂中起决定性作用，占主导地位，是必不可少的。臣药地位仅次于君药，其意义有二：一是加强君药治疗主病或主证，即辅助君药以解决主要矛盾的药物；二是指治疗兼病或兼证的药物，以解决次要矛盾。佐药之意义有三：一是佐助药，即加强君、臣药的治疗作用，或直接治疗次要症状，解决次要矛盾；二是佐制药，即减轻或消除君、臣药的毒副之性；三是反佐药，即根据病情需要，于方中配伍少量与君药性味或作用相反而又能在治疗中起相成作用的药物。使药则包括引经药和调和药二种含义。一首方剂应以君药为核心，臣、佐、使药为从属。它们之间的关系是极其复杂的：君药的作用有赖于它药(臣、佐、使药)的协助、制约，疗效得以加强，毒副作用得以减轻或消除；而它药又必须在君药的主导下才能更好地发挥其功能。
人们已经认识到君臣佐使理论存在一定的缺陷，归纳起来主要有：君臣佐使概念有交叉和重复。如臣药与佐助药界限模糊，令人难以操作。有些方剂的组成并不能完全用君臣佐使理论解释。有些简单小方，其君臣佐使不完备，如金铃子散、六一散、失笑散等。但同时又强调在目前尚无更为科学、严谨的新理论取而代之之前，君臣佐使作为方剂组成原则的重要意义不容置疑。
笔者完全同意君臣佐使理论具有相当的科学性，因为它深刻地揭示了方剂中各组成药物之间的关系。但希望能够不要停留在原有的水平上，而是在继承和吸取原理论的基础上，进一步提高和完善。
2．方剂之结构
方剂的结构是指方剂内各组成药物之间相互联系、相互作用的方式，是内在的相对保守和稳定的因素。根据相互联系、相互作用方式的不同，结合七情理论和君臣佐使理论，方剂的结构可分为以下类型：
2.1一元式  所谓一元式结构是指方剂组成的药物只有一味，或是具有相同或相似作用的几味药物，这些药物互相配合，协同增效。借鉴中药七情配伍理论，又分为单行式和相须式两种。
2.1.1单行式  单行式由一味药物组成。代表方剂是独参汤。
2.1.2相须式  相须式由2味或2味以上药物组成，某些方面作用相似，配伍之后在这些方面能够协同增效。代表方剂有二至丸、失笑散、海浮散、参芪膏、二冬膏等。如二至丸由女贞子、旱莲草组成，女贞子滋肾养阴、补肝明目，旱莲草养阴益精、凉血止血，两药合用则滋补肝肾效果更佳。失笑散由五灵脂、蒲黄组成，两药均有良好的化瘀止痛作用，效用相似，合用活血散结、化瘀定痛之力增强，有学者谓该方虽只有二味药组成但仍有君臣佐使之分，并称蒲黄祛瘀为君药。这种观点笔者难以苟同，该方实则是典型的相须式结构。
再如五味消毒饮由金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子组成。山东中医学院《中药方剂学》以紫花地丁、紫背天葵子为主药，余药为辅助药；许济群、王绵之教授主编的《方剂学》以金银花为君，余药为臣。笔者以为不必争论，其实诸药作用相似，可以理解为相须式结构。若用君臣佐使理论解释，难免生搬硬套，牵强附会。
合方是由2首或2首以上方剂相合而构成的新方剂。我们可以把构成新方剂的原有方剂理解为一个个构成单元。有些合方的结构是相须式，因为其构成单元在某些方面作用相似，合用后在这些方面能起到协同增效的作用。如二陈平胃散，方中二陈汤燥湿化痰、理气和中，平胃散燥湿运脾、理气和胃，二者作用相似，协同增效，为相须式结构。
2.2多元式  由2味或2味以上作用不一致的药物组成的方剂为多元式。根据组成药物之间相互联系、相互作用方式的不同又可分为主辅式、复合式。
2.2.1主辅式  主辅式是指组成方剂的药物中，有的药物是发挥主要作用，而另外一部分药物发挥的是增效减副的辅助作用。这类方剂占多数，正是君臣佐使理论适用的范围。但鉴于君臣佐使理论的缺陷，有必要对它稍作修改，以使其含义更明确，避免概念重复和交叉。
主辅式方剂中的药物分为两类，即主药和辅药。主药是针对主病或主证起主要治疗作用的药物，在方剂中起决定性作用，占主导地位，相当于君药；辅药包括增效辅助药和减副辅助药，涵盖了原臣、佐、使的内涵。增效辅助药，顾名思义，这些辅助药物能起到增加疗效的作用，又包括直接增效辅助药、间接增效辅助药。直接增效辅助药是通过直接的方式，增强主药作用以解决主要矛盾的药物，涵盖了原臣药和佐助药的部分含义，类似于七情中的“相使”；间接增效辅助药是采用间接的方式，起到辅助增效目的药物，包括治疗兼证药、使药、反佐药。治疗兼证药是通过治疗兼证以解决次要矛盾(这个次要矛盾是由主要矛盾引起的)而起到间接辅助增效目的药物，涵盖了原臣药和佐助药的部分含义；使药则包括引经药和调和药二种含义，通过引经、调和也起到间接辅助增效的目的；反佐药原来包含两层含义，一是病重邪甚时，防止服药格拒，二是制约某些方中过寒过热之品，笔者认为第二层含义应归入佐制药。减副辅助药，即起到减轻、消除、或预防毒副、不良反应的辅助药物，相当于佐制药，也包含反佐药的第二层含义，类似于七情中的“相畏”、“相杀”。君臣佐使与主辅式含义对照参见图1。
这样修改的好处是：明确了主辅式结构的核心内容是主辅关系。明确了主辅关系的核心内容是增效、减副，而增效、减副的概念源于七情中“相使”、“相畏”、“相杀”的配伍理论，这也说明方剂的组方与中药的七情配伍是贯通的。增效辅助的方式有直接辅助和间接辅助。直接辅助是通过加强主药的作用以解除主要矛盾这种直接的方式来起到辅助作用；间接辅助是通过治疗兼证、调和、引经、反佐等间接作用达到辅助的目的。解决了原来臣药、佐助药、反佐药概念的含糊问题。“君臣佐使”给人的感觉是等级观念：君最重要，而使最不重要。主辅式虽表明“主”重要，“辅”次要，但辅助药无高低之分，只是具体辅助的方式不同。临证加减成方时，应根据实际对增效、减副的需求来决定辅助药的取舍，而不是根据君臣佐使的等级排序。
2.2.2复合式  复合式结构是针对复合证或单一的证，采取复合的治法而形成的方剂，过去常常被错误地看作等同于主辅式结构，也按照君臣佐使来理解。它与主辅式相同的是两者均为多元式，但主辅式方剂中的几个单元是主辅(主次)的关系，是辅药配合主药，而复合式方中的几个单元没有主次之分，而是互相配合，或者各行其是。所以主辅式与复合式的根本区别是，主辅式之辅药既然是辅助成分，那么即使删去所有的辅药，只要有主药，方剂仍然能够发挥其原有的功效，只是效果差一点，副作用大一点而已；而组成复合式的几个单元，在方剂中都是不可缺少的，因为它们是互相配合或者各行其是的。
复合式方剂又有3种情况：
(1)针对复合证(证之间关系紧密，甚至是因果关系)，采用复合治法(治法之间关系紧密，甚至是因果关系)，选用相应药物互相配合而成的方剂。比如交泰丸，《方剂学》(21世纪课程教材)认为黄连泻心火，用量独重，为君；肉桂引火归原，化气生津，用量仅为黄连的十分之一，既制约黄连苦寒伤阳之性，又无助火之弊，为佐使。人们不禁产生这样的疑问：如果肉桂只是佐使，那么去掉它，应该也是可以的吧。其实不然，按该书论交泰丸方证病机为：“肾失气化之常，肾水不能上济，阳无阴制，心火偏亢。”所以组方一方面要“助肾气化而使水津上升”，另一方面要“清心泻火而使心阳不亢”。显然“心肾不交”是复合的病机，而交通心肾也是复合的治法，故黄连清心火，肉桂助气化，两者同等重要，缺一不可，互相配合，没有主辅之分，是复合式结构。
(2)针对复合证(证之间关系松散)，采用复合治法(治法之间关系也是松散的)，选用相应药物各行其是，而形成的方剂。这类方剂主治的复合证，证之间关系松散，所以采用的治法也是松散的关系，用的药物也就各行其是，没有主次之分。如柴胡桂枝汤，取小柴胡汤、桂枝汤各半量合剂而成，治太阳、少阳并病，也为复合式结构。
以上说明的是针对复合证，采用复合治法组成的复合式方剂。但反过来并不说明复合证必须用复合式方剂，也可用主辅式方剂，关键是主辅式方剂中主药的功效要同时体现几种治法。如热盛动风的复合证，采用清热、息风的复合治法，羚角钩藤汤却是主辅式方剂，原因是主药羚羊角、钩藤二药分别同时体现了清热与息风两种治法，而其余药为辅助药。
(3)虽是针对单一的证候，但根据中医传统理论需要采取复合治法，并选用相应药物复合而成的方剂。比如金匮肾气丸之君臣佐使历来有争议，有以干地黄为君，也有以附子、桂枝为君。笔者认为无论干地黄，还是附桂，都不是君药，因为本方不适宜用君臣佐使来解释。能用君臣佐使来解释的是主辅式结构，而本方是复合式结构。所以不妨把小剂量附桂看成一个单元——“少火生气”，另外六味药看成一个单元——滋补肾阴，本方是针对肾阳不足这个单一证，根据“阴中求阳”理论，由大剂量滋补肾阴药与小剂量温肾壮阳药复合而成的方剂。
2.3结构的综合应用  方剂的结构是可以综合应用的，比如前面讲到的羚角钩藤汤是主辅式，但主药羚角、钩藤之间的关系是相须式关系。再如柴胡桂枝汤，把小柴胡汤、桂枝汤看作两个单元，本方是复合式方剂，而方中的小柴胡汤、桂枝汤自身又可以再分结构。
3．方剂结构论既是分析工具也是组方的原则和思路
方剂结构论正过来是对方剂的一种分析、解释的工具，反过来说也是组方的原则和思路。
一元式方剂的组方思路比较简单，一般用于病情比较轻浅，或者病机比较单一的病证；但也可能是病证虽然较为复杂，但病情较重、病势较急，在治疗时急需解决主要矛盾。前者如二至丸，后者如独参汤。
主辅式方剂体现的组方思路主要是“增效减副”。以下情况需要这种组方思路：主药药效较弱，或具有一定毒副作用；病机虽然较为单一，但因主要矛盾而引发了次要矛盾，需要安排药物治疗兼证；病机虽然比较复杂，但主药能够一药而兼能，等等。
复合式方剂体现的是复合治法的应用。当患者所患属于复合证，或虽为单一证，但根据中医理论需要复合治法运用时，就需要复合式方剂的组方思路了。
临证既要根据病情的轻重缓急、病因病机(单一或复杂)，也要根据所选药物的药效、毒副作用以及中医的特殊的理论，来选择方剂的结构进而组方。
4．结语
君臣佐使理论虽然具有相当的科学性，含义深刻，但我们也要认识其不足。如何进一步完善方剂学的组方理论，当代中医学工作者责无旁贷。笔者提出方剂结构论就是一种新的尝试，试图吸取以往配伍(单行、相须、相使、相畏、相杀)、组方理论的精华，并在此基础上进行完善和创新。当然，这还只是初步工作，祈请读者不吝指教。

j****r

上课时学的，现在都忘了。

白*散

谁开方的时候想那么多？

x***x

学习了，谢谢！