心绞痛的诊断与鉴别诊断

郭*

心绞痛的诊断与鉴别诊断
　　



        
　　根据典型的心绞痛的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其它原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型心绞痛者则有关导联ST段抬高），发作过后数分钟内逐渐恢复。心电图无改变的病人可考虑作负荷试验。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变；如仍不能确诊，可多次复查心电图、心电图负荷试验或24小时动态心电图连续监测，如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。诊断有困难者可作放射性核素检查或考虑行选择性冠状动脉造影。考虑施行外科手术治疗者则必需行选择性冠状动脉造影。冠状动脉内超声检查可显示管壁的病变，对诊断可能更有帮助 　　在我国，病人心绞痛发作时的表现常不典型，因此在判断胸部不适感或疼痛是否心绞痛时，需谨慎从事。近年国外学者也强调心绞痛是一词不完全代表痛，病人对心肌缺血缺氧的感觉可能是痛以外的另一些感觉，因而可能否认感觉疼痛。下列几方面有助于临床上判别心绞痛：　　（1）性质：心绞痛应是压榨、紧缩、压迫、窒息、沉重、闷胀性疼痛，而非刀割样尖锐痛或抓痛、短促的**样或触电样痛、或昼夜不停的胸闷感觉。在少数病人可为烧灼感、紧张感或呼吸短促伴有咽喉或气管上方紧榨感。疼痛或不适感开始时较轻，逐渐增剧，然后逐渐消失，很少为**改变或深呼吸所影响。　　（2）部位：疼痛或不适外常位于胸骨或其邻近，也可发生在上腹至咽部之间的任何水平处，但极少在咽部以上。有时可位于左肩或左臂，偶尔也可伴于右臂、下颌、下颈椎、上胸椎、左肩胛骨间或肩胛骨上区，然而位于左腋下或左胸下者很少。　　（3）时限：1～15分钟，多数3～5分钟，偶有达30分钟的（中间综合征除外），疼痛持续仅数秒钟或不适感（多为闷感）持续整天或数天者均不似心绞痛。　　（4）诱发因素：多以体力劳累为主，其次为情绪激动。登楼、平地快步走、饱餐后步行、逆风行走，甚至用力大便或将臂举过头部的轻微动作，暴露于寒冷环境、进冷饮、身体其他部位的疼痛，以及恐怖、紧张、发怒、烦恼等情绪变化，都可诱发。体力活动再加情绪活动，则更易诱发。　　（5）硝酸甘油的效应：舌下含有硝酸甘油片如有效，心绞痛应于1～2分钟内缓解（也有需5分钟的，要考虑到病人可能对时间的估计不够准确）。对卧位型心绞痛，硝酸甘油可能无效。在评定硝酸甘油的效应时，还要注意病人所用的药物是否已经失效或接近失效。

二****了

根据典型的发作特点和体征,含用硝酸甘油后缓解,结合年龄和存在冠心病危险因素 ,除外其他原因所致的心绞痛,一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中,ST段压低 ,T波平坦或倒置,发作过后数分钟内逐渐恢复。心电图无改变的患者可考虑作心电图负荷试验。发作不典型者 ,诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变；如仍不能确诊 ,可多次复查心电图或心电图负荷试验,或作24小时的动态心电图连续监测,如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。诊断有困难者可考虑行选择性冠状动脉造影。

鉴别诊断要考虑下列各种情况 :

　(一)急性心肌梗死　疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间多超过30分，可长达数小时 ,常伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克,含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联 ST段抬高,并有异常Q波。实验室检查示白细胞计数、红细胞沉降率增快,心肌坏死标识物 (肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等增高)。

　(二)其他疾病引起心绞痛　包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征( kemp 1973年 ) 等病均可引起心绞痛 ,要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性,心电图负荷试验常阳性 ,但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉挛,预后良好,被认为是冠状动脉系统毛细血管功能不良所致。

　(三)肋间神经痛及肋软骨炎　本病疼痛常累及1～2个肋间,但并不一定局限在胸前,为刺痛或灼痛 ,多为持续性而非发作性,咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧,肋软骨处或沿神经行径处有压痛 ,手臂上举活动时局部有牵拉疼痛,故与心绞痛不同。

　(四)心脏神经症　本病患者常诉胸痛,但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛，患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸**下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现 ,而不在疲劳的当时,作轻度体力活动反觉舒适,有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在 10多分钟后才“见效”, 常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。

　(五)不典型疼痛还需与反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别。

心绞痛严重度的分级：根据加拿大心血管病学会分类分为4级。Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼)不受限,仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。Ⅱ级:一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山 ,均引起心绞痛。Ⅲ级:一般体力活动明显受限,步行1～2个街区, 登楼一层引起心绞痛。 Ⅳ级：一切体力活动都引起不适,静息时可发生心绞痛。

[ 本帖最后由 二狗子又回来了 于 2008-7-30 16:23 编辑 ]

q****i

我们在临床上遇到好多胸痛的患者，进行总结了一下，发现心绞痛占42％，焦虑惊恐障碍占33％，胃食管反流要占16％，泰齐氏病和肋间神经痛约占5％，其它占疾病约占4％
左右。和国外一些研究相差不大。