求正规上消化道报告单的书写,谢谢

l****9

求各位大虾帮帮我这新手,求正规上消化道报告单的书写,谢谢:handshake

i****7

何为正规上消化道报告单的书写？
各单位书写方式有所不同，一般GI报告书写包括几个内容：1.位置、形态、功能；2.腔内粘膜变化，如增粗、浅平、中断破坏；2.其内形态变化，如龛影、充缺、变形等。

c***4

就是吗？看到什么就描述什么。
:victory:

插*虎

消化系统：

（1）食道下段与贲门交界处管腔变窄，呈鸟嘴状，病变范围约？cm。钡剂通过受阻，管腔内可见充盈缺损状食糜物残留。管壁尚柔软、光滑，病灶上方管腔明显扩张，未见龛影。双侧梨状窝未见异常。

食道贲门失弛缓症。

（2）食道下段管壁不规则，呈锯齿状改变。管腔内可见多个蚯蚓状充盈缺损，未见龛影。管壁柔软，钡剂通过缓慢，病灶上方管腔无扩张。贲门通过正常。胃底未见明显充盈缺损。

食道下段静脉曲张。

（3）食管？段(第？～？胸椎水平)见一长约？cm 充盈缺损，呈偏心性斑片状改变，表面可见小龛影。局部食管腔狭窄，粘膜破坏，钡剂通过稍受阻，缓慢，病灶近端食管扩张。隐约可见腔外软组织肿块影。贲门通过正常。牛角型胃，胃泡呈半圆型，无储积，位置及大小正常。胃壁柔软，蠕动及张力正常。胃粘膜皱襞完整，未见龛影及充盈缺损。幽门管居中，未见异常。十二指肠球部形态正常，粘膜完整，未见龛影及充盈缺损。十二指肠圈不大，各部蠕动及张力正常，无淤积。

食管？段癌。

“（4）食道？段癌”根治术后复查：

左侧肺野可见胸腔胃，食道？段与胃吻合，吻合口粘膜稍增粗，无狭窄，钡剂通过顺畅，胃粘膜增粗，无淤积，未见明显充盈缺损及龛影，未见异常瘘口及瘘道形成。十二指肠球部粘膜完整，各段蠕动张力正常，未见袋影及龛影。

"食道？段癌"根治术后复查，术后改变。

（5）食道粘膜完整，管腔未见异常狭窄、扩张或袋影，未见充盈缺损或受压移位，紧张力及蠕动波正常。鱼钩型胃，胃泡呈半圆型，储积少，位置及大小正常。胃底、胃体部柔软，蠕动及张力正常。胃窦部粘膜皱襞粗糙、局部痉挛，张力增高，未见龛影及充盈缺损。幽门管居中，钡剂通过较快。十二指肠球部形态正常，粘膜完整，未见龛影及充盈缺损。十二指肠圈不大，各部蠕动及张力正常，无淤积。

慢性胃窦炎。

（6）食道粘膜完整，未见狭窄、扩张及充盈缺损。鱼钩型胃，胃泡呈半圆型，未见潴留液，位置及大小正常。胃？部可见一大小约？cmX？cm腔外龛影，口部光滑清楚，颈部狭窄，周围粘膜集中，规则。壁软，蠕动及张力正常。幽门管正常。十二指肠球部大小形态正常，粘膜完整，未见龛影及充盈缺损。十二指肠圈不大，降升段未见异常改变。

胃？部溃疡。

（7）食道粘膜完整，未见狭窄、扩张及充盈缺损。鱼钩型胃，胃泡呈半圆型，有少量潴留液。胃？部见一较大的不规则充盈缺损，其内见扁平形龛影，口部可见指状环堤，周围粘膜破坏，中断。局部胃壁僵硬，蠕动波消失。幽门管居中，钡剂通过缓慢。十二指肠球部大小形态正常，粘膜完整，未见龛影及充盈缺损。十二指肠圈不大，降升段未见异常改变。

胃？部溃疡型胃癌。

（8）食道粘膜完整，未见狭窄、扩张及充盈缺损。鱼钩型胃，胃泡呈半圆型，有较多潴留液。胃？部狭窄，管壁僵硬，与正常胃壁分界清楚。胃窦粘膜皱襞破坏，平坦，可见巨大龛影充满胃窦腔。蠕动波消失，钡剂通过缓慢。幽门管居中。十二指肠球部大小形态正常，粘膜完整，未见龛影及充盈缺损。十二指肠圈不大，降升段未见异常改变。

胃？部浸润型胃癌。

（9）食道粘膜完整，未见狭窄、扩张及充盈缺损。鱼钩型胃，胃泡呈半圆型，未见潴留液，位置及大小正常。胃？部见一约？cm X？cm大小的腔内弧形软组织肿块影。边缘清晰，表面呈波浪状，可见小的龛影。局部胃壁柔软，蠕动及张力正常。胃粘膜皱襞完整、规则，未见破坏，幽门管正常。十二指肠球部大小形态正常，粘膜完整，未见龛影及充盈缺损。十二指肠圈不大，降升段未见异常改变。

胃底平滑肌瘤。

（10）食道粘膜完整，管腔未见异常狭窄、扩张或袋影，未见充盈缺损或受压移位，紧张力及蠕动波正常。鱼钩型胃，胃泡呈半圆型，储积少，位置及大小正常。胃壁柔软，蠕动及张力正常。胃粘膜皱襞完整、规则，未见增粗或破坏，未见龛影及充盈缺损。幽门管居中，未见异常。十二指肠球部形态尚规则，内见一龛影，周围粘膜增粗，集中。十二指肠圈不大，各部蠕动及张力正常，未见淤积。

十二指肠球部溃疡。

（11）食道粘膜完整，管腔未见异常狭窄、扩张或袋影，未见充盈缺损或受压移位，紧张力及蠕动波正常。鱼钩型胃，胃泡呈半圆型，储积少，位置及大小正常。胃壁柔软，蠕动及张力正常。胃粘膜皱襞完整、规则，未见增粗或破坏，未见龛影及充盈缺损。幽门管居中，未见异常。十二指肠球部形态正常，粘膜完整。十二指肠圈不大，？段可见腔外囊状充钡影，有狭颈与肠腔相连，并见粘膜通过。囊状影内钡剂可排空，未见淤积。降升段蠕动正常。

十二指肠？段憩室。

（12）食道粘膜完整，管腔未见异常狭窄、扩张或袋影，未见充盈缺损或受压移位，紧张力及蠕动波正常。鱼钩型胃，胃泡呈半圆型，储积少，位置及大小正常。胃壁柔软，蠕动及张力正常。胃粘膜皱襞完整、规则，未见增粗或破坏，未见龛影及充盈缺损。幽门管居中，未见异常。十二指肠球部形态正常，粘膜完整。十二指肠圈不大，降段及水平段肠腔扩张，钡剂通过缓慢，于水平段与升段交界处钡剂稀疏，呈“笔杆征”，局部肠粘膜完整。

插*虎

再来一部分:
1、        正常食道造影
胸透：心肺膈未见异常。
食道：走行正常，管壁柔软，光滑，粘膜规则，未见中断和增粗，蠕动如常，未见狭窄。造影剂通过顺利，贲门形态完整，开放良好。
点片两张证实透视所见。
2、        正常全消化道造影
胸透：心肺膈未见异常。
食道：走行正常，管壁柔软，光滑，粘膜规则，未见中断和增粗，蠕动如常，未见狭窄。造影剂通过顺利，贲门形态完整，开放良好。
胃：呈鱼钩形，轮廓光整，未见龛影，粘膜规则，未见破坏。胃小区大小正常，形态完整。胃内潴留液无增多，蠕动如常。幽门开放良好。
十二指肠：、球三角形，形态规则，未见龛影，无激惹，十二指肠环不大，无压迹，蠕动如常，造影剂通过顺利。
小肠：分布正常，活动度良好，未见粘连，空回肠粘膜规则，未见狭窄。造影剂通过顺利，回盲部结构清晰，未见病变。
点片（ ）张证实透视所见。

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感谢提供帮助 ，送花香香~~

l****9

非常感谢大哥的帮助　谢谢了:victory: :handshake