咳嗽5月 双下肢水肿1月 进食不畅感10多天0513复诊

天**星

患者 男性 农民  82岁
咳嗽5月 双下肢水肿1月 进食不畅感10多天
患者缘于5月来无明显原因出现咳嗽，咳嗽以白天为主，夜里无咳嗽，有少量白色稀薄痰，无气喘、流鼻涕、打喷嚏、无盗汗发烧，无返酸、烧心。1月前无意间发现双下肢水肿，水肿开始于双下肢足踝部，早晨轻下午重，后逐渐向上发展，有时有面部轻微水肿，无腹胀、肝区疼痛和腹泻。无头痛、头晕、晕厥等。无夜间呼吸困难、胸痛、心悸、无活动后气促 无端坐呼吸，无咯血。 高血压药服用不规律 近期无用强心甙类和抗心律失常药物。近10天来出现进食干食物时出现胸骨中上段不畅感。无呕吐嗳气，进食无疼痛，进食流质食物无同样感觉，发病后睡眠饮食二便体重无明显变化。
既往有高血压病史20年 冠心病史7年，无风湿热、心肌炎、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、肾炎病史。生于当地，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，无不良生活嗜好，无毒物接触史。有无吸烟嗜好，无药物食物过敏史。父母已故，死因不清，子女健康。家族中无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。
T:36.8℃    P:76次/分    R:18次/分    BP:135/75mmHg
   体型偏胖  发育正常，营养良好，神志清，精神好，自动**，查体。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝脏、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗，颈动脉无异常搏动或血管杂音、颈静脉未见搏动、颈静脉无怒张， 肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，右季肋部肝区皮肤无皮疹，局部无压痛 。双侧呼吸动度正常，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清,未闻及显著干湿啰音,未闻及胸膜摩擦音.心前区无异常隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线上，触无震颤，心界向左下稍增大，心律76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，主动脉瓣音无亢进，未闻及心包摩擦音。无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。 腹部平坦，上腹正中剑突下可见与心律同步的搏动，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy’s征阴性，麦氏点无压痛。腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛，肠鸣音5次/分。**、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。双下肢轻度对称凹陷性水肿，皮肤无红肿 足背动脉搏动有力。四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在 双Barbinski征阴性，双Hoffmann征阴性，Kernig征阴性。

因为患者不愿上医院检查目前我的问题是：
1 患者的诊断和鉴别诊断
2在没有辅助检查的情况下您会什么处理患者。

[ 本帖最后由 天上星星 于 2008-5-13 15:09 编辑 ]

添**生

是否考虑一个”肾脏疾病“~~~`因为没有进行各项目相关检查````所以也只能推断了！！！！！心脏区域体格检查正常及无明显伴随症状，所以排除一个心功能把全的可能~~~

天**星

原帖由 添乱医生 于 2008-5-11 20:04 发表

                               
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是否考虑一个”肾脏疾病“~~~`因为没有进行各项目相关检查````所以也只能推断了！！！！！心脏区域体格检查正常及无明显伴随症状，所以排除一个心功能把全的可能~~~

这个患者的心界不正常。心尖搏动在左锁骨中线上，上腹部可以看见搏动。

y****i

我考虑：右心衰可能大

缘*恋

心功能不全。癌症？

G****u

综合病史，笔者目前有以下考虑．
１、诊断
肺心病？患者原有冠心病史，若出现肺部感染则进一步加重心脏负担，逐渐影响右心功能，导致下肢水肿。但难于解释进食不畅问题。
恶性肿瘤：包括肺癌、纵隔肿瘤、食管癌等。此三种肿瘤均可出现咳嗽、若压迫食管也可出现进食受限，影响到静脉回流或消耗致低蛋白血症也会出现下肢的水肿。需要影响学及病理诊断支持。
２、治疗。原则上当然要明确诊断才能治疗，但在基层若患者拒绝进一步确诊，可考虑以下方案。
利尿：患者有高血压病、下肢水肿、左心肥大体征，利尿肯定对病人有利，但要注意尿量及电解质平衡。
化痰止咳：咳嗽在这里很明显是一个很不利因素，会进一步加重患者病情，因此要及时予以化痰止咳。久咳伤肺气、肺阴，建议使用念慈安蜜炼川贝枇杷糖浆。用前应排除糖尿病。
控制肺部感染：对此患者我的意见是使用３代头孢，两约为正常成人的２／３左右，要知道老年患者，又有基础疾病，已经经不起折腾了；３代头孢基本无肝肾毒性，且抗菌谱广。
营养支持：患者老年，目前有进食不好，又有低蛋白血症嫌疑，因此加强营养支持非常必要。生卖、参卖、黄芪等、氨基酸、脂肪乳均可考虑。

天**星

昨天我给的处方：
1 双克 25毫克 QDX3
2*** 0.125毫克QDX3
3卡托普利25毫克TIDX3
4安体舒通25毫克TIDX3

白**堂

该患者的病历特点:1.有高血压病史20年 冠心病史7年.   2.  5月来无明显原因出现咳嗽，咳嗽以白天为主，夜里无咳嗽.1月前无意间发现双下肢水肿，水肿开始于双下肢足踝部，早晨轻下午重，后逐渐向上发展，有时有面部轻微水肿，近10天来出现进食干食物时出现胸骨中上段不畅感。进食无疼痛，进食流质食物无同样感觉，发病后体重无明显变化。3.查体:颈静脉无怒张， 肝颈回流征阴性,肺部检查无异常发现,心界向左扩大,余阴性. 上腹正中剑突下可见与心律同步的搏动，肝脾肋下未触及,双下肢轻度对称凹陷性水肿.
      初步诊断:主动脉瘤(胸主动脉瘤和腹主动脉瘤):主动脉瘤的症状是由瘤体压迫、牵拉、侵蚀周围组织所引起.胸主动脉瘤压迫上腔静脉时面部可有水肿；压迫气管和支气管时引起咳嗽和气急；压迫食管引起吞咽困难.腹主动脉瘤压迫髂静脉可引起下肢浮肿.上腹正中剑突下可见与心律同步的搏动,这可能是腹主动脉瘤引起.病人的病史是引起主动脉瘤的原因.
     鉴别诊断:1.慢性左心衰:病史和体检心界向左扩大是支持.但此病的咳嗽是夜间和活动后加重,双下肢水肿和吞咽困难无法解释.
                   2.慢性右心衰:颈静脉无怒张， 肝颈回流征阴性,肝脾肋下未触及,病人无相关病史,无腹胀,紫甘等不支持诊断.
                   3.食管癌等恶性肿瘤:发病已5个月体重无明显变化,不大支持。
  处理:手术治疗，包括动脉瘤切除与人造或同种血管移植术，对于动脉瘤不能切除者则可作动脉瘤包裹术。目前腹主动脉瘤的手术死亡率低于5%，但年龄过大，有心、脑、肾或其它内脏损害者，手术死亡可超过25%。胸主动脉瘤的手术死亡率在30%，以主动脉弓动脉瘤的手术危险性最大。动脉瘤破裂而不作手术者极少幸存，故已破裂或濒临破裂者均应立即作手术。凡有细菌性动脉瘤者，还需给以长期抗生素治疗。对大小为6cm或以上或4cm以上的主动脉瘤均应作择期手术治疗。对4～6cm之间的主动脉瘤可以密切观察，有增大或濒临破裂征象者应立即手术。
     考虑患者年龄已大,建议进一步检查如X线,心脏彩超及CT等明确诊断,如果病人拒绝检查,告知危险性,可按你的心衰处方先行处理.

张*琦

高血压冠心病〔既往有高血压病史20年，冠心病史7年〕
＝＝》心脏后负荷长期持续增加
＝＝》左心扩大左心衰〔咳嗽，气短，夜间加重。泵血量减少＝》血压降低〕
＝＝》右心衰
＝＝》咳嗽反而减轻，右心室肥大，剑突下可见抬举样心脏搏动增强。肝颈回流征阳性〔病例中为阴性，可能与病人体型偏胖，现象不明显有关〕。

进食不畅感〔是否已经有食管下段静脉曲张〕〔〔不考虑肿瘤，一是年龄肿瘤的高发年龄，二是发病后体重无明显变化，与肿瘤消耗性特点不符〕。

综上我考虑：高血压   冠心病   全心衰。
治疗原则：A:预防感染      应用先锋必类抗生素对肾功能副作用小的药物。
                 B:  强心利尿     〔就用7楼星星的〕
                                       1 双克 25毫克 QDX3
                                       2*** 0.125毫克QDX3
                                       3卡托普利25毫克TIDX3〔由于有血管性水肿的不        良 反应，所以建议不用；〕
                                       4安体舒通25毫克TIDX3
                  C:纠正电解质，营养心肌，改善心功能。门冬 黄芪

                  D:  限盐入量。

[ 本帖最后由 张欢琦 于 2008-5-12 00:00 编辑 ]

张*琦

楼主病例中，缺少对肺动脉瓣第二心音听诊的描述。这对于排除慢支，肺原性心衰有重要意义。不应忽视。

天**星

原帖由 张欢琦 于 2008-5-12 00:12 发表

                               
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楼主病例中，缺少对肺动脉瓣第二心音听诊的描述。这对于排除慢支，肺原性心衰有重要意义。不应忽视。

不好意思，血血管系统疾病不是我特长，写这样病历我经常会丢三落四，肺动脉瓣第二音无亢进。现在进入老年社会，心血管疾病患者在基层，特别是农村越来越多。有时候这类的患者因为年龄上的关系，推不走患者。这样的患者给我们的是机会和风险并存，其实应该说风险多点。所以也不怕丑，发一个向大家学习学习。

缘*恋

心衰的话夜间怎么没有咳嗽或呼吸困难？？？

白**堂

剑突下搏动 见于各种原因引起的右室肥大时，亦可见于腹主动脉瘤。两者鉴别方法是：嘱病人深吸气，如搏动增强则为右室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤；或以手指平放于剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压，如搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右室搏动；如搏动冲击掌面且吸气时减弱，则为腹主动脉瘤。
建议星星补充检查一下以确定是什么原因引起?

天**星

原帖由 白衣天堂 于 2008-5-12 10:41 发表

                               
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剑突下搏动 见于各种原因引起的右室肥大时，亦可见于腹主动脉瘤。两者鉴别方法是：嘱病人深吸气，如搏动增强则为右室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤；或以手指平放于剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压 ...

谢谢下次有复诊注意检查。

添**生

双下肢水肿大多都是体循环障碍所导致的````而“心界向左下稍增大”只是提示一个左心肥大的可能，不是右心衰~~~~不会直接导致体循环障碍！1而且是这也是患者“高血压病史20年 冠心病史7年”的“代尝期”``````而且颈V也无怒张~~~

添**生

大家为什么不从肾脏方面考虑呢？？？

张*琦

原帖由 缘之恋 于 2008-5-12 10:28 发表

                               
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心衰的话夜间怎么没有咳嗽或呼吸困难？？？

病例所提供的时间以我的想法。已经是出现明显右心衰症状了。右心衰竭＝＝》右心出血量减少＝＝》肺淤血症状减轻。自然就不太会出现夜间咳嗽和呼吸困难了。

夜间咳嗽和呼吸困难加重，端坐呼吸，那是急性左心衰的典型表现。

天**星

患者水肿消退，自觉症状明显好转，咳嗽11日夜里整夜咳嗽，12日早晨、上半夜咳嗽咳嗽频繁，下半夜减轻，痰白量稀，无呼吸困难胸痛咯血气促。进食梗塞感消失，尿量多 一夜5-6次不等，无尿痛，T:37℃    P:75次/分    R:17次/分    BP:116/61mmHg  心尖搏动在左锁骨中线偏内侧，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，上腹搏动未见 。继续用上方7天。加左氧氟沙星。

白**堂

你用强心，利尿后，心界缩小，因左心房压迫食管的吞咽梗阻感症状消失，还可勉强解释．但上腹搏动消失就不好解释．

天**星

原帖由 白衣天堂 于 2008-5-13 15:25 发表

                               
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你用强心，利尿后，心界缩小，因左心房压迫食管的吞咽梗阻感症状消失，还可勉强解释．但上腹搏动消失就不好解释．

我当初考虑的还是全心衰，这个患者我今天劝他去检查，患者还是不肯去，没办法。但是按这个病情的发作应该是和我当初估计的差不多，张欢琦分析的和我的考虑相似。基层就是这样，有时候因为没有辅助检查很无奈。也许是心衰改善后心界的缩小有关吧。

白**堂

不可能吧,如果上腹部搏动是右心室肥大的话,你用药3天,心界缩小那么大是肯定不可能.

天**星

原帖由 白衣天堂 于 2008-5-13 16:55 发表

                               
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不可能吧,如果上腹部搏动是右心室肥大的话,你用药3天,心界缩小那么大是肯定不可能.

这个也是我不理解的地方。

竞*

也许是心衰改善后心界的缩小有关吧。

心衰改善后心界就会缩小吗？这个病例你首诊时是心界向左下移位，用了利尿药后，心界有所改变，这只能考虑原来是心脏横位（横膈抬高引起，腹腔内有水？），现在有所改变而已，或者说你检查时的**不同罢了。

竞*

这个患者有高血压冠心病时间长，这个病理过程引起高心病是顺理成章的，病例中没有右心衰的支持点，也没有明显的左心衰支持点。这个双下肢水肿考虑心源性的，下肢静脉回流障碍。所以要反复查体。

再是患者自感吃固体食物有梗阻感，吃流质食物是无此感觉，况且是上中段（中段的周围有气管下端，主动脉弓，左支气管等）中段也有一狭窄。后来强心利尿后，梗阻感消失，这怎样理解?是食道周围组织的水肿渐消造成的吗？

学习一下，:handshake

a***m

初诊时体检得出的"阳性"体征,值得怀疑.由于过分谨慎紧张,将一些似是而非的"体征"无意间弄成假阳性了.
楼主的体检十分详细而全面,生怕错漏一个.
我认为,只需要简明扼要的描述有价值的能为诊断提供线索的体征就可以了.弄得太多了， 我都没精力仔细看了.

d****i

个人拙见：首先考虑纵膈肿瘤，可能性很大！！