子宫附件切除术后腹胀 呕吐

杏**徒

小弟医院发生的一例低钾血症的例子。经讨论时小弟记下来供大家分享。
                                子宫附件切除术后腹胀 呕吐
病史
患者女性，62岁，已婚，退休工人，因发现子宫肌瘤，左侧卵巢囊肿1周入院。
经积极的术前准备后，在持续硬膜外麻醉下行子宫全切和双侧附件切除术。
术中因麻醉效果稍差，切开腹膜后，由于腹内村较大，肠管暴露于腹腔外，
经适当增加麻醉剂量后回纳肠管，随后切除子宫和双侧附件，手术顺利。
术后第2天出现腹胀，呕吐胃内容物，含有黄色胆汁样液体，伴腹部胀痛，未排气，
排便，无发热，咳嗽，也无阵发性腹部绞痛及便血。因病情较重，由妇产科转入普外科治疗。
体格检查
T：37.2   P90次/分  R22次/分 BP 130/80mmHg 痛苦表情，半卧位，神志清楚，皮肤无皮疹入出血点，
全身浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染，颈软，气管居中，颈V无怒张，双肺呼吸音秒增粗，无干湿啰音。
HR 90次/分，律齐，无杂音。全腹明显膨隆，未见胃肠型入蠕动波，切口敷料干燥，全腹轻压痛，无反跳痛
入腹肌紧张，肝脾肋下未入，未扪入包块，啊诊呈鼓音，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，肠鸣音消失，双下肢无水
肿，神经系检查（-）。
实验室检查
术前：血常规：HB120 RBC4.6   wbc5.7  N0.66  L0.34 血小板154，出血时间和凝血时间各1分钟。
尿常规：淡黄色，比重1.018尿蛋白（+）PH值5.5尿溏（—），尿酮（—），尿胆红素（—）尿胆原（—），镜检WBC0——3个/HP。
大便常规：黄色软便，镜检（—）
电解质：钾3。6 钠138  氯 102  钙 2。2 血糖4。3
白带常规：上皮细胞+/HP  WBC0——2个HP  RBC0——1个/HP未见滴虫和霉菌
宫颈刮片脱落细胞检查：夫见恶性细胞，肝肾功能入血甘油三酯和总胆固醇均正常。
术后第2 天复查
血常规：HB 112   RBC4。0 WBC 15。7 N0。86 L0。14血小板136
电解质：钾2。5 钠135  氯 97  钙 2。0 血糖5。2
器械检查
术前：心电图：电轴轻度左偏。胸部X线：未见异常。
B超：子宫右前壁探及3。4*3。5*3。5大小实质性包块。左附件区探及一3。5*3。5*2。5囊性包块
术后：心电图：电轴轻度左偏，ST—T 及U波改变。腹部平片：胃空肠明显胀气扩张，小肠扩张直径达5CM，符合低位小肠梗阻征像。

第一次查房（术后第三天）
主治医师：患者病史特点：1：老年女性2：术后第二天开始出现腹胀，呕吐3：全腹明显膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹轻压痛，无明显反跳痛，及用肌紧张，未扪入包块，叩诊呈鼓音，移动性浊音（—），肠鸣音消失，4：术后复查有明显低钾血症，有低钾的心电图改京戏，腹部平片检查有低小肠梗阻碍征像。
   根据以上特点，患者因术后出现恶心，呕吐，和腹胀，其最为常见的原因就是麻醉反应，尤其是该患者在术中由于麻醉效果不现想而反复追加**物，帮应考虑麻醉反应的可能，但麻醉反应一般不超过24小时，而患者术后第二天开始出现腹胀，呕吐，不好用麻醉反应解释。此外，引起术后恶心呕吐的原因，还有颅内高压，糖尿病酮症酸中毒，尿毒症等。
但患者都不具有上述疾病的相应临床表现，暂不考虑。
根据腹胀，腹痛，**未排气以及腹部平片结果，考虑为术后肠梗阻的可能性极大，患者没有阵发性腹部绞痛，腹部未见胃肠型和蠕动波，无肠鸣音亢进，气过水音和高调金属音，故机械性肠梗阻的可能性不大，结合患者以全腹胀，呕吐为主要表现，腹痛不是很明显，肠鸣音消失，以及腹部平片结果，麻痹性肠梗阻的可能性极大。造成麻痹性肠梗阻的原因可能与下列因素有关：
  1：术后胃肠功能尚未恢复，在手术过程中由于麻醉效果不佳，腹内压力较大，腹腔内肠管显露在用外，在回纳肠管的过程中对肠壁的挫伤以及手术操作**均可使术后肠功能恢复时间加长，加上老年患者术后肠功能恢复时间较年轻人要长些。
2：低钾血症：由于手术后禁食，频繁的恶心呕吐，加上未及时补钾，是造成严重低钾血症的原因，患者术后复查血钾低，且心电图有低钾血症的表现，故低钾血症的诊断是成立的。
目前由于患者肠腔充气扩张，肠腔内的液体渗出增加，并大量积存在肠腔内，再加上不能进食，因而可以迅速导致血容量减少，甚至休克。又由于体液丢失的同时丢失了大量的电解质，特别是钾的丢失，因而可以引起肠壁扩张，通透性增加，使得细菌及其毒素易通过肠壁引起腹腔感染，甚至全身感染。因此治疗极时补充电解质的纠正水电解质和酸碱紊乱，还要加强搞感染治疗。此外胃肠减压也是治疗肠梗阻的一项重要措施，可以减轻膨胀，有利改善肠壁的血液循环。腹胀减轻还有利改善呼吸循环功能。
第二次查房（术后第五天）
经积极的补钾，抗感染，补液，胃肠减压和肛管排气等治疗后，患者腹胀，呕吐并未次轻，肠鸣音较弱。进一步查血常规：HB116G/L   RBC        4。1   WBC 9。4  L 0。23  N0。77
电解质：钾3。6 钠139  氯 101 钙 2。2
心电图没有低钾的表现。腹部平片检查与第一次无明显差别。B超提示腹腔有少量积液，腹腔穿刺（—）低钾血症以得到纠正而患者腹胀无缓解


主任医师意见：从术后功能的恢复情况来说，盆腔手术后胃肠功能在2—3天内恢复，腹部手术多在术3—4天逐渐恢复。本例患者确实与其他术后病人不同，子宫阴附件切除术后已经5天，肠功能还未恢复。经过积极补钾后仍有明显腹胀，呕吐，**未排气，排便，肠鸣音仍然较弱。这有无粘连性肠梗阻的可能呢？粘连性肠梗阻往往在术后5—7天内发生，而且患者常常以有自动排气排便以后又停止并伴有腹部绞痛和肠鸣音亢进。本例患者发生肠梗阻的时间及体征不条符合粘连性肠梗阻的表现。故并发粘连性肠梗阻的可能性极小。从患都证状来看麻痹性肠梗阻可能还是极大。
     术后麻痹性肠梗阻，常见的原因有手术损伤，**称的影响，弥漫性腹膜炎以入水电解质和酸碱平衡紊乱等。根据主治医师汇报的临床资料和刚才检查的体征，基本上可以排除前三者。水电解质和酸碱平衡紊乱，是临床上引起术后麻痹性肠梗阻较为常见的原因之一，且易被忽视。其原因是部分临床医师不够重视，认为手术结束便大功告成，忽略术后的综合治疗。加这受传统观众影响，认为术后起之3天可常规不补钾。本例患者术前血钾就偏低，为3。6 加上术后第2 天即发生呕吐，有发生低钾血症的基础，实验室检查也证实了这一点。主治医师术后监测，及时发现在低钾血症，且经过积极的补钾治疗后虽然血清钾浓度已经上升至正常范围内，但麻痹性肠梗阻症状并未好转。这可能与以下原因有关： 1：由于钾进入细胞内较为缓慢，在正常情况下钾进入体内达到细胞内外平衡尚需要15小时左右，而在许多疾病状态下细胞功能尚未健全或完全恢复的情况下，钾的平衡到少需要4—5天，若在此期间补钾过多，过快，均可导致血清钾浓度迅速上升，由此出现实验检查血清钾浓度正常，甚至出现高钾，而细胞内仍处于低钾状态。2： 由于肠腔扩张，大量肠液丢失，易引起严重的代谢性酸中毒。酸中毒时氢离子进入细胞内，钾离由细胞内转移至细胞外，使血钾正常而细胞内低钾。3：特别要注意，在一个因低钾血症引起的症状，经补钾后症状仍没恢复者要考虑低镁血症的可能。临床经验也证实了这一点，即对长期补钾而血清钾恢复不满意（所谓难治性低钾）给予补镁后低钾可迅速恢复。
治疗：
1：应查血气分析和血清镁浓度
2：在积极补钾的同时，给予补镁。若有酸中毒，应纠下酸中毒
3：禁食，胃肠减压，肛管排气。
4：加强抗感治标，对症支持治疗。
后记：
按主任医师指示》做血气分析提示为代谢性酸中毒，血清镁浓度为0。6 给予纠酸，补钾补镁等治疗，两在后腹胀腹痛及呕吐开始逐渐缓解，1周后痊愈出院

l****a

说的太好了
多多要这样的病例~~~
顶

k****n

讨论和病情分析很精彩
有理有据
建议加分
希望大家多贡献病历讨论
大家一起学习提高

求**5

太好了
目前我也有这样的病人，去试试

愤***笛

病情分析很有理有据

c****5

假设术后伴尿量减少伴腹胀但排便，应该怎么办？