综合验光仪主觉验光

o****4

主觉验光
【目的】：根据病人的主观反应或判断，确定病人的眼屈光状况。
【设备】：1、标准的综合验光仪；2、投影视力表；3、试镜架和镜片箱
【准备】
1、让病人安坐检查椅上，如原戴眼镜，则取下眼镜；
2、调整坐椅的高度，使病人座姿舒适，眼位高度与验配医师的眼位高度相等；
3、将综合验光仪与病人相接触的部位用酒精消毒；
4、将综合验光头放在病人眼前，其瞳距将与病人的瞳距相一致，调整综合验光头的高度，使病人双眼位于视孔中心；
5、调整验光头水平调节旋钮，使验光头保持水平；
6、旋转额托旋钮，调整病人镜眼距离；
7、将病人起始屈光度数调整到验光头仪上，包括球镜和散光度数；
8、先测量右眼，后测量左眼，单眼检测时将非检测眼遮盖。
【检查方法】
1．单眼远距主观验光
单眼主观验光法分为三个阶段：
a.找到初步有效的球性矫正度数，称为：“初步MPMVA”(maximum plus to maximum visual acuity 最正之最佳视力)；
b.用交叉柱镜JCC精确确定柱镜的轴向和度数(初步柱镜读数已通过角膜曲率计和检影验光获得)；
c.确定最后球镜读数，称为“再次MPMVA”。
2．初步MPMVA
【目的】
MPMVA(maximum plus to maximum visual acuity 最正之最佳视力)意为对病人使用尽可能高的正度数镜片或尽可能低的负度数镜片而又使病人获得最佳视力。单眼MPMVA的主要目的就是控制病人的调节，最常用的方法是将视力“雾视”。“雾视”的作用实际是利用“过多的正度数”。比较理想的雾视度数为+0.50D～+2.00D(依病人的具体度数而定)。
【步骤】
1 、雾视：在被检眼前起始屈光度上加正镜片（减负镜片），一般为+0.75D～+1.00D，通过雾视镜继续检查被检眼视力；
a.如果被检眼视力超过0.5，说明雾视不足，需要继续增加正镜片的度数（减少负镜片度数）
b.如果被检眼视力范围在0.3～0.5之间，则说明雾视已合适
2、在被检眼前逐渐减少正镜片的度数（增加负镜片度数），按照每次减少+0.25D的频率；
3、每减少一个+0.25D（增加一个-0.25D），检查病人的视力，确保病人视力会提高一行；
4、视力逐渐增加，直到病人获得清晰的视力为止，即减少正镜片度数（增加负镜片度数）已不能提高视力；
5、用初步双色视标结束初步MPMVA。双色试验又称“红绿试验”，两组视标，一组视标背景为红色（长波），一组视标背景为绿色（短波）。让被检者先看绿色半的视标，再看红色半的视标，再回到绿色半的视标，比较两者的视标哪个更清楚；
a.如果红色半的视标清楚些，说明还存在部分雾视，减去+0.25D（加上-0.25D）
b.如果绿色半的视标清楚些，说明负镜片过矫（正镜片不足），则增加+0.25D（减去-0.25D）
c.反复以上a、b步骤， 调整直到两半的视标一样清楚
d.如果不能一样清晰，则以最少的负镜片，保持绿色半视标较清楚为标准。
3．交叉柱镜确定散光
【目的】
  用于确定柱镜轴向和度数的简单而标准方法是使用交叉柱镜（JCC，jackson cross cylinder）。JCC在相互垂直的主子午线上有度数相同，但符号相反的屈光力，一般为±0.25D，主子午线用红白点来表示；红点表示负柱镜轴位置；白点表示正柱镜轴位置，两轴之间为平光等同镜，一般将交叉柱镜的手柄或手轮设计在平光度数的子午线上，JCC的两条主子午线可以快速转换。
【步骤】
1、使用被检眼最好矫正视力上一行的视标；
2、先确定柱镜轴向：将JCC放置在被检眼前，JCC手轮位置同柱镜轴向一致，告诉病人“将有两面观察视标，请比较两面看到的视标的清晰度，哪一面比较清晰”；
3、确保病人视标清晰，告诉病人“这是第一面”，3~5s 后翻转JCC “这是第二面，一面和二面哪面看这行视标清晰些？”；
  a.如果两面一样清晰，说明柱镜轴向放置正确，则可进行JCC散光度数确定；
  b.如果两面清晰度不同，将柱镜的轴向转向较清晰那面的红点方向，转动角度为15度；
4、再次翻转JCC，比较两面清晰度：
a.如果两面一样清晰，说明柱镜轴向放置正确，则可进行JCC散光度数确定；
  b.如果两面清晰度不同，较清晰一面与第3步中一致，将柱镜的轴向转向较清晰那面的红点方向，转动角度为15度。较清晰一面与第3步中相反，将柱镜的轴向转向较清晰那面的红点方向，转动角度为5～10度；
5、反复比较两面的清晰度，确定结束：
a.如果两面一样清晰，说明柱镜轴向放置正确，则可进行JCC散光度数确定；
  b.如果病人不能报告一样清晰，则保持JCC轴向的旋转改变在很小的范围内；
6、 其次确定柱镜度数：将JCC旋转使JCC白点位置同柱镜轴向一致，同上述步骤，翻转JCC，要求病人比较两面的视标清晰度；
  a.如果两面一样清晰，说明柱镜度数正确；
b.如果两面清晰度不同， 较清晰一面为红点与柱镜轴一致时，增加一个-0.25D（减掉一个+0.25D）的柱镜，再次判断；
c. 如果两面清晰度不同， 较清晰一面为白点与柱镜轴一致时，减掉一个-0.25D（增加一个+0.25D）的柱镜，再次判断；
d.在JCC度数调整过程中，应始终保持最小弥散圆在视网膜上。当每一次柱镜调整量为增加-0.50D时，球镜相应增加+0.25D（柱镜的一半量）或减少-0.25D。当每一次柱镜调整量为减少-0.50D时，球镜相应增加-0.25D（柱镜的一半量）或减少+0.25D；
7、JCC度数结束判断：
a.如果两面一样清晰，说明柱镜度数正确；
  b.如果两面清晰度不同，最后确认病人两面清晰度改变在很小的范围内（±0.25D）。选择接近病人习惯配戴镜片的散光柱镜度数，或选择较低的负柱镜度数。

4．再次单眼MPMVA
【目的】
再次MPMVA确定病人最终的屈光度数，对病人使用尽可能高的正度数镜片或尽可能低的负度数镜片而又使病人获得最佳视力。此时已经确定好散光的轴向和度数。
注意：如果在JCC过程中没有改变散光柱镜的轴向和度数，或起始度数中没有发现散光，则可以只进行初步MPMVA。
【步骤】
操作步骤同初步MPMVA，只是终点的标准不一样，MPMVA第一步是利用雾视方法来控制调节，雾视镜为+1.00D或更多些（必须将病人的视力雾视至0.5以下），查视力，以0.25D级率减去雾视镜至仍有最佳视力为终点。在做MPMVA时一定要考虑病人的景深因素。
  a.终点的确定
  在进行再次MPMVA时，最困难是如何确定终点，有几种方法如下：
（1）双色试验；
（2）如果病人合作而且可靠的话，在改变镜片度数时，可通过简单的提问，如问视标是“更清晰”还是“更小或更黑”，因为在过负时，视标看起来是“变小或变黑”而不是“更清晰”。

5 双眼调节均衡
【目的】
  双眼调节均衡的目的是将“双眼调节**等同起来”。  双眼均衡企图通过双眼的视觉均衡进一步将调节反应降为零。从理想的观点讲，单眼主观验光已分别将左右眼的调节变为零，但实际上有可能未达到这种完美的地步，单眼验光中有两种因素可能**调节，雾视将无法使其抵销。首先是大脑总是感知综合验光仪就在眼前，这种意念性近物会**调节的产生，即“器械性调节”；其次，在单眼时，系统不容易将调节反应调整到零，而是双眼注视时整个系统的调节比较容易放松。有鉴于此，有调节存在或双眼调节差异存在时，让双眼均衡将有助于减少或消除这些潜在的误差。
  双眼均衡只能用于双眼视力均已在单眼验光中达到同样清晰的情况下才能使用。虽然还用综合验光仪，但却是让双眼同时注视不同的视标以使整个系统更容易放松调节。
【步骤】  
1、将双眼去遮盖，在单眼MPMVA及散光验证后的基础上进行；
2、双眼同时雾视，雾视的标准度数为+0.75D（必要时可增加雾视度数），一定要将视力雾视量视力在0.5～0.8之间，如果视力低于0.5，表示雾视度数太大，病人无法对双眼均衡所需的心理物理判断作出精确结论，从而放弃放松调节的企图；
3、选择单行视标，刚刚高于上述步骤的一行；
4、用垂直棱镜将双眼分离，即打断融像功能，病人能看到双象，各眼有一象，用综合验光仪中的Risley棱镜，在右眼放上3～4BU，在左眼放上3～4BD，图为综合验光仪中棱镜的位置，病人看到的是上下两行相同视标；
5、  问病人上下视标哪一行更清晰或较模糊，如果下行较清，在左眼上加+0.25D（该眼看的是上行）；
6、  重复提问，在较清的那一眼前加雾视镜，直至双眼同样模糊；
7、如果双眼不能平衡，则让优势眼保持较好的视力；
8、双眼均衡的整个过程中必须一直保持两种状况：（1）双眼均能看视标；（2）双眼一直处于雾视状态；
9、双眼均衡的终点是双眼看视标具有同样的清晰度，此时调节为零而且雾视相同，到达该点后，将棱镜取消；
10、进行双眼MPMVA，即双眼同时去雾视镜直至到达验光终点，其步骤同单眼MPMVA，只是双眼同时同步进行。

6．记录
1、记录每只眼的球镜度数、柱镜度数和轴向。
2、测量右眼、左眼及双眼的视力并记录
举例：OD -1.75/-1.00Χ165=5.1；OS -2.25/-0.75Χ90=5.0

7．应用试镜架修正处方
【目的】:确认新的处方，修正主觉验光度数获得最佳舒适度。
【设备】：镜片箱、试镜架、远视力表、近视力表；阅读材料：报纸、杂志、电话本等
【准备】：为病人戴上试镜架戴。调整试镜架直至病人最舒适，确保病人的眼睛位于镜框的中央。如果病人原先有眼镜，这次检查中改变的只有球镜度数，可以将试镜片直接放在原眼镜的前面，向病人解释处方已经发生改变。
【步骤】：
1、  指导病人注视远视标；而后，让病人从远视标转到窗外或者从近距离卡转到阅读材料；
2、  询问病人是否看得清楚，配戴该新处方是否舒适；
3、  如果病人报告并不清楚或者并不舒适，则采用以下方法改变处方直到病人报告清楚和舒适为止：  
以-0.25级别增加球镜
以+0.25级别增加球镜
将散光的轴向转向病人先前的眼镜所在的轴向，或者转向90或180º
减少柱镜的度数，此时必须确保处方的等效球镜效果。
【记录】：记录所有测试过的处方；记录病人对每一处方的反应