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甲状腺功能减退症(Hypohyroidism)简称甲减。系多种原因所致的甲状腺素合成分泌不足,或生物学效应不足引起的全身性内分泌疾病。在内分泌疾病中最易误诊的疾病之一,近年国内外关于甲减的误诊报告亦较常见;根据不同医院的统计资料分析,误诊率可达56.25%‹1›,甚至更高。误诊原因不仅仅因为其临床表现多样化,更重要的是临床医生对本病的重视与认识不够,警惕性不高所致。为了提高本病的认识,做到早期诊断,减少误诊,现将甲减的有关的资料综述如下:
一.甲减的病理生理基础:众所周知,甲状腺素的主要作用是促进物质与能量的代谢。甲减时,将导致机体物质与能量代谢紊乱,主要表现为粘液性水肿,含有透明质酸粘蛋白,粘多糖的液体在组织内浸润,皮下组织肌纤维包括心肌等。另外全身的组织细胞核酸与蛋白合成代谢酶系统活力减弱,各种浆膜腔含有蛋白很多的渗出液,另有研究表明浆膜腔积液与病程长短无关,与T3T4值大小无关,可能与机体耐受性有关。
二.甲减的临床表现:本病系全身性内分泌病,故临床症状体征复杂。可表现多个系统的症状。现将主要常见表现综述如下:
1全身皮肤脸容:全身浮肿,虚胖,精神不振,有其形而无其神,表情淡漠。
2心血管系统:甲减病人70%~80%有心血管系统的临床表现,因心肌粘液性水肿所致。症状:胸闷,心悸;体征:心动过缓,心音减弱,心界扩大等,ECG示:低血压,T波倒置,QRS增宽,P-R延长,心律失常等,但缺血性心绞痛心衰较少见。心脏 B超:心包积液较常见,可达50%以上,心博出量减弱。
3血液系统:甲状腺素缺乏致红细胞生成素减少,使造血功能受抑制,另外内因子与VitB12吸收障碍亦有作用。故而贫血最常见。另外由于粒细胞功能低下,易于感染也可见。
4消化系统:甲减病人自身免疫性疾病较常见,25%患者全胃壁细胞抗体阳性,50%患者有完全性胃酸却乏,故而常有厌食,腹胀,便秘严重出现麻痹性肠梗阻等。
5泌尿系统:甲减病人一般泌尿系统损伤少,但甲减病人可有肾小球肾小管基底膜变厚,内皮细胞增殖,毛细胞血管通透性变化,因而某些肾功能和蛋白尿改变,但程度较轻。
6其它系统:肌肉骨骼可有肌张力肌力异常,多浆膜腔积液以心包积液为最多见.精神反应迟钝,甚至出现粘液性水肿昏迷.
三.甲减的诊断:甲减诊断并不难,根据病史临床表现,实验室检查TT3,TT4,FT3,FT4.另外在基层医院条件有限情况下,可先行诊断性治疗。甲减需要注意低T3综合症与低T4综合症。
四甲减的鉴别诊断:以下主要是近年来报道最多最易误诊的疾病。.
1冠心病,心肌病:两者临床表现都有胸闷心悸,ECG示心肌缺血表现,但甲减性心脏病症状较轻,虽然ECG示心肌缺血,但少有缺血性心脏病的症状,如心绞痛,X线透视示心脏扩大,搏动减弱,易于心肌病混淆,但心脏B超可相鉴别。临床上如有心动过缓,ECG示低电压,T波低平倒置,P-R延长者,应考虑到甲减:1临床上无明显诱因的心功能低下表现;2又无器质性病变可寻的,要考虑到甲减;另外要注意患者心脏外体征症状,及全身情况,全面分析。
2心包积液:甲减性心包积液起病隐匿,无任何先兆,一般发现均已有大量积液,而心包填塞症状不明显,因而易于其它心包炎所致心包积液相鉴别。另外心包穿刺液亦可鉴别,甲减性心包积液比重高,蛋白含高,蛋白与细胞分离,粘滞度高,X线表现球形积液多见。
3慢性肾小球肾炎:浮肿,贫血,尿量尿常规肾功能改变易误诊,且甲减亦可有凹陷水肿且高达到一个新的水平62.5%。但甲减所致肾功能与尿常规改变较轻,与临床症状不吻合,观察分析仔细也不难鉴别。
4慢性胃炎:甲减性胃肠病,除胃炎症状外便秘更常见,由于胃肠道平滑肌受损及低血钾所致。本病其他药物治疗效果不佳。临床上难治性胃炎,应做甲状腺功能检查减少误诊。
5贫血:甲减性贫血,其他药物治疗效果不佳,临床上遇到原因不明,且血液学检查无明显病变,贫血应考虑到甲减性贫血。
6其他易于误诊的疾病:特发性水肿,肥胖病,关节炎,精神病(抑郁症),心源性休克等。
五减少误诊的方法:1,加强业务学习,提高自身业务素质,开拓视野,扩广临床思路。2,要善于自我反省,否定自己诊断。对病史深入调查,不可表现与辅助检查仔细分析, 认真体格检查,不可单凭片面之症而主观臆断,3,要善于抓住疾病的本质与特征。注意观察病情变化,观察中用药,用药中观察,不要只求表面缓解,要知其病因,减少误诊。 |
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