外周神经阻滞并发症

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外周神经阻滞并发症
                         北京大学第四临床医学院
                       北京积水潭医院      孙晓雄
外周神经阻滞并发症主要有三个方面:
     1.神经阻滞导致的并发症:气胸、膈神经麻痹、喉返神经麻痹、硬膜外阻滞、全脊
麻、局部血肿等。
     2. 局麻药误入血管或药量过大致急性中毒。
     3. 穿剌操作、局麻药所致的神经损伤。
一、神经阻滞
(一)颈丛和臂丛阻滞
1. 气胸
易发生于肌间沟和锁骨上臂丛阻滞,
系穿剌针方向不正确,进针过深所致,
气胸发生慢,有时数小时才出现胸闷, 胸痛,呼吸困难症状。
X线检查可见肺压缩,
若在25%以内可严密观察;
若超过25%,需行胸腔穿剌抽气,必要时需作闭式引流。
2.喉返神经麻痹
**过深阻滞迷走神经所致,
表现:声音嘶哑或失音,重者呼吸困难。
3.出血及血肿
颈丛阻滞可穿破颈部血管,臂丛阻滞可穿破锁骨下血管,腋部血管,而引起出血或血
肿。
穿剌中应强调回抽,一旦有血、气、液,须立即拔针,局部压迫,
改变方向后再穿剌。
避免反复多次穿刺，尤其在应用抗凝药时。
意外穿破动脉时，应局部压迫5min。
采用连续法时，应使用短斜面针。
抗血小板治疗时，若无自发出血，不是NB的禁忌症。
4. 高位硬膜外麻醉或全脊麻
主要见于颈丛阻滞或肌间沟臂丛阻滞。
穿剌针可经过椎间孔误入硬膜外腔或蛛网膜下腔。
多半与进针过深,进针方向与横突平行有关。
一旦发生,循环呼吸将抑制,需立即复苏处理。
5 对呼吸功能的影响
膈神经阻滞
膈神经主要来自颈2-3神经,同时接受颈4-5的神经.经前斜角肌前面下降。
颈丛阻滞和斜角肌间沟神经阻滞时,局麻药可经前斜角肌的前方扩散到膈神经,出现胸
闷和呼吸困难 。
有认为肌间沟阻滞时即使采用稀释的局麻药，因单侧膈神经阻滞而引起同侧膈肌麻痹
的发生率达100%，并伴有25%的肺功能下降。  
锁骨上阻滞的膈神经阻滞发生率约为
40%~60%。
  大多病人无自觉症状，一般无需处理。少数病人主诉气短,需吸氧。   
  6. “窃血”（steal）现象:
断指再植术后采用臂丛阻滞镇痛,若神经阻滞在手术之后才开始应用，可能发生再（移
）植指（趾）血管发生“窃血”现象。
           即注药后再植指血流自正常水平降至几乎为零，而同时再植肢体正常指血
流显著增加。
这一现象的发生可能为：
       局部血压下降；被植肢体血管收缩物质的释放，导致再植指血管收缩。
       因而，为避免这一现象的发生，神经阻滞应在再植前即应用。

7. 持续肌间沟臂丛阻滞致下叶肺不张

52岁男性患者，既往有偶发原因不明的胸痛。
全麻与肌沟臂丛阻滞复合麻醉，术后以0.2％Rop维持镇痛。
术后第1d发生胸痛和呼吸困难。

        Sardesai AM, etal. Reg Anesth Pain Med 2004, 29(1): 65-8

      (二)  腰丛阻滞

1.硬膜外阻滞

Dalen  等发现小儿使用改良的Chayen
入路（L4-L5）腰丛阻滞，硬膜外阻滞的发生率
高（22/25例）。  Farny 等报道，采用 Winnie 法45例中有4例出现双侧阻滞
     
北京积水潭医院在一组105例后路腰丛阻滞中，出现4例硬膜外阻滞。该组穿刺点
距正中线4~4.5 cm，**电流阈值均≤0.2 mA。出现对侧阻滞的时间为5-10
min。
           
对侧阻滞的可能机制

穿刺针进入椎旁间隙。腰大肌内侧缘与正中矢状面的距离是2.73±0.6cm，若**过
于靠近内侧可能进入椎旁间隙出现双侧阻滞。

Bernard认为脊神经外膜与硬膜是连续的，局麻药可沿脊神经直接进入硬膜外间隙，
尤其大容量注射时，而非在椎旁间隙弥散。

2.全脊麻

可能原因:
   操作时,穿刺针过于靠近中线,局麻药误入蛛网膜下腔
Gentili报道一例后路腰丛阻滞导致全脊麻。

Winnie氏法腰4间隙行神经阻滞，回吸无血和脑脊液，注入2%利多卡因和0.5%布比卡
因合剂 3 ml。1 min后注入合剂27ml。  
随之发生全脊麻，低血压，患者意识消失，行
气管插管、控制呼吸 3h 30min。患者无不良后果。   
因而，腰丛阻滞必须谨慎施行，
推荐缓慢、分次注药。
3.肾血肿
     
L3水平实施后路腰丛阻滞引起了肾被膜下血肿。作者认为，后路腰丛阻滞必须在
L45水平穿刺，以避免肾损伤。  Aida S, (1996)

二、药物中毒
药物中毒的原因:
系局麻药误入血管内。
用药量过大,多见于双侧注射。
颈部血运丰富,局麻药被迅速吸收,也可能是局麻药毒性反应的原因。
外周神经阻滞用药量大，药物中毒的机率高

   (一)中枢神经毒性

   
一旦局麻药误入血管或使用大剂量吸收入血，均可致血药浓度骤然升高，引起一
系列中枢中毒症状。
最严重的中枢中毒症状是：惊厥、昏迷、呼吸停止。

一般出现中毒症状,血内药物浓度多在4～6
ug/ml。但布比卡因2ug/ml即可能出现中
毒症状。
局麻药引起的惊厥为全身强直阵挛性惊厥,可导致呼吸困难或停止。

预防
严格操作
注药时需小心和多次回吸。
避免用力加压和快速注射局麻药。
行双侧阻滞时应当慎重，如手术需要，建议适当降低药物浓度。
注意常规用量。
大剂量和长效局麻药对老人和体弱病人应慎用。

处理
给氧
止痉:咪唑安定,硫喷妥钠
维持循环稳定

(二)心脏毒性反应
1.心脏毒性不如中枢神经系统发生率高
2.局麻药误注血管或用量过大，可致严重心脏毒性
3.心脏毒性的表现
   1）心律失常：严重室性心动过缓，高度房室传导阻滞、心动过速, 室颤
  2）心肌收缩力抑制、血压下降、循环虚脱

4. 不同局麻药心脏毒性不同
    布比卡因>左旋布比卡因>罗哌卡因
             3             1.7                1
5. 局麻药中枢神经系统毒性先于心脏毒性
           
但布比卡因则相反;血管内误入逾量布比卡因可引起室性心律失常与室颤。

           心毒与神毒之比（CC/CNS）布比卡因为3.7，利多卡因为7.1 。

6.影响局麻药心脏毒性的其它因素:
      1）小儿     
      2）妊娠
      3）低温
      4)   缺氧、CO2蓄积、酸中毒

7.心脏毒性的可能机制
   1）对心脏的直接抑制作用
   2）抑制心肌的Na+通道
   3）对心肌能量代谢的抑制
   4）抑制心肌细胞的cAMP合成
   5）使冠脉收缩，血流↓

三、穿刺针、局麻药和操作所致的神经损伤
   
(一) .穿刺针和导管
可直接导致神经损伤，尤其是采用“异感法”。危险因素包括：神经缺血(与血管收缩
剂的应用和长期低血压有关)、穿刺针或导管对神经的直接损伤、神经鞘内注射、神经
周围血肿压迫等。

有研究表明，各种神经阻滞技术包括“异感法”、经动脉穿刺法和神经**器法，术
后第1天常见有轻度感觉缺失，肌间沟法为?9%，腋路法为19%。2周时已明显好转，4周
已完全恢复。
Faneli(1999)前展性地研究了3
996例各种神经阻滞(坐骨-股神经阻滞、腋路和肌间
沟神经阻滞)，采用神经**器和多点注射技术。
术后1月之内，69例(1.7%)发生神经病学改变，除1例外均在4-12周内完全恢复。这一报
告结果与“异感法”相似。

神经**器的应用未能防止神经鞘内注射。1例采用此法且腋路阻滞平顺,但仍发生严
重神经损伤(Benumof,2000)。
(二)  局麻药的毒性作用

大多数局麻药的临床药物浓度和剂量不导致神经损害。长时间、高浓度和/或大剂量
可能引起神经损害。

实验和临床均证明局麻药有潜在的神经毒性，各种局麻药的毒性各异。神经毒性基于
局麻药的pKa、脂溶性、蛋白结合和药物强度。
利多卡因与地卡因的神经毒性大于布比卡因、罗哌卡因。
加入5ug/ml肾上腺素增加利多卡因和布比卡因的神经毒性。
双重打击“double crush”    ：  
是指**的损害加之局麻药的毒性可能加重神经
的损伤后果。神经鞘内注射引起神经损伤，可加重高浓度局麻药和血管收缩剂的神经毒
性作用。
(三)神经缺血

外周神经有双重供血,神经鞘内注射即使只有50-100ul,也可以产生神经内压.当超过
毛细血管内压达10min即可导致神经缺血。

神经鞘内血肿、神经周围血肿、低血压、血管收缩剂的应用和动脉狭窄等均可能引起
神经缺血。
(四)避免和减轻神经穿刺损伤 的要点：
  
少用异感法定位,

避免神经鞘内注射(注药时高压或患者主诉严重疼痛或有回缩肢体动作，应放弃注
药。)
采用神经**器定位时,电流强度<0.2mA，应将穿刺针重新调整至电流>0.2mA
采用最低有效药物浓度，减低药物神经毒性