转发励建安老师的文章（脊髓损伤治疗）

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一位高位脊髓损伤患者康复治疗经过

南京瑞海博康复医院最近收治了一位高位脊髓损伤患者。现把他康复治疗的经过介绍给大家。由于下面的内容是采用实况连载的方式，因此很有可能一些治疗过程会出现反复。这也是我发布此帖的初衷，让他们共同参谋康复方案，也可以让大家借鉴我们的经验和教训。
如果各位网友有不同的意见，请尽管发表。为了保护患者的权益，本材料不包括任何涉及个人隐私的信息。
患者男，46岁
7月6日14时10分
车祸，当时四肢瘫痪，医院诊断C4-6骨折，颈脊髓损伤，四肢肌力均为0级，损伤分级“Frankel:A级”。当地医院无法处理；
7月7日13时
由飞机转入某市大医院。
7月10日
上午行颈椎前路内固定手术。术后感觉和运动无特殊改善，生命体征平稳，但是体温持续较高（38-39度），腹泻10多次/日，食欲差，能进食但量少，保留导尿，定时**，尿色清亮。每日帮助他运动四肢关节，每两小时翻身一次，现将床抬高约15-30度，戴颈托，每天输液治疗仍用激素、抗生素、神经营养药物（治疗用药：二丁酰环磷腺苷钙针（力素）40mg qd；疏血通注射液 4ml；单唾液酸四已糖神经节苷脂针40mg；鹿瓜多肽注射液（松梅乐）8mg；甲基强的松龙针80mg）。血象最高时2.3万。
7月19日
腹泻次数10--15次/日，黄色稀水样便，进食极少量面条及炒面糊，口渴，少量多次饮水，体温37----38.2℃，精神尚可，C5平面以下感觉减退，T4以下无感觉，钾3.2、钠130，白蛋白25（正常35--55），白细胞25000，N77%，今11时体温38.2度，上午腹泻3次，请消化内科会诊，给灭滴灵静点、静脉补钾，前天用斯密达，今天加谷参肠安胶囊，医生考虑是术后神经功能紊乱，大便常规无异常，今天做培养。
7月21日
停止使用激素，增加静脉营养。患者主诉口渴。尿常规Wbc1+，高倍镜下10--14，Rbc2-4，血常规Wbc1.7万，N77%，血糖7.98。静脉给胰岛素8单位，白蛋白24。大便次数每日仍十余次，主要为黏液及水无臭，进食少，吃不下，夜间睡眠差，诉全身有过电感，尤其是四肢至手、足，前臂有触觉感，但手及下肢无，夜间体温38度，白天基本维持在37.5度以下。
7月22日：患者肝肾功能正常，膀胱冲洗次数增加，大便培养正常，呼吸有时觉胸闷，间歇性吸氧，现逐步锻炼抬高床头及腹式呼吸。尽量进食，大便有成形便，但亦有黏液水样便，患者有明显肌萎缩，四肢有过电感。
7月26日
患者腹泻次数多，给正常饮食，每次进食少，减少饮水次数，血象Wbc降为1.2万，大便常规见白细胞，考虑是肠道功能紊乱，抗菌素已经停止使用。这四天每天都静脉给全营养素1500ml，白蛋白共用6支，患者口渴明显改善，精神可，膀胱冲洗2次/日，呼吸正常，未吸氧，床头抬高35度，无痰。
7月27日
我去该院会诊：平卧位，神清，精神可，T37.5度，声音嘶哑（手术后气管插管导致）。静脉输液，保留导尿，四肢肌张力低，肱二头肌肌力左3级，右2级+，以下平面的肌力<1级。感觉C5的关键点减退，上肢远端感觉过敏，T3以下感觉消失。腱反射和球-**反射阴性（提示患者有可能仍处于脊髓休克期），**无感觉和运动。患者有强烈的欲望，希望能够站起来。复习MRI和X片（7月上旬）：手术前颈椎骨折无移位，手术后颈椎位置相同。MRI显示C4-6有异常信号，但似乎没有形成横贯。建议复查MRI，颈椎正侧位，血/尿/粪常规，血生化。停止使用白蛋白和神经节苷脂，停止静脉营养素。逐步减少并最后停止输液，争取尽量口服食物。患者的体温在停止使用抗菌素之后仍然继续下降，白血球也在降低，提示患者原先的体温升高的主要来源是体温调节障碍，而非菌血症或者脓毒血症。白血球的变化可能与激素停用有关。患者的腹泻情况好转，或许也与菌群失调有关。最后的结论尚有待继续观察。患者的强烈康复欲望和积极的心态，将是患者最后康复的重要动力。我的直觉是，这位患者的功能进步将有巨大的潜力。大后天患者将搭乘南航班机飞南京进行系统康复训练。我希望这明后天患者能够一切顺利。
7月28号
今天上午去看患者。患者的精神良好，昨天晚上到现在一直没有腹泻，体温也都在38度以下。我估计他的腹泻将结束。以后面临的挑战会是便秘。
患者各个关节的活动范围都不错，但是大拇指和其他手指的屈曲运动范围有所限制。患者受伤以来家属一直进行关节被动运动，所以保持了良好的关节活动范围，这是十分重要的康复措施。但是他们不知道手指的运动要到最大活动范围，因此导致一定的问题。
7月29日
患者情况进一步好转。进食增加，大便2次，为软便。体温稳定。血象恢复正常，尿常规有少量白细胞和脓细胞。低蛋白血症依然存在，但有所好转。血糖接近正常。就要准备明天出发去南京了。这么高水平的脊髓损伤患者是否可以耐受4小时的长途飞行，对我和患者都是考验。明天晚上将告诉他们途中的感受。
晚上吃饭，和主刀的骨科主任交谈，对于患者是否可以早期直立，骨科主任的回答十分肯定，当然可以。我很高兴和他在这个方向的共同语言。而且他主动地提出，骨科手术的成效是手术一半，康复一半。我感到未必是骨科大夫不愿意康复，而是我们主动交流的意识需要加强。我给他们介绍了高位脊髓损伤患者早期康复的思路。从他们的表情和积极回应的表现，我觉得他们对康复知识是感兴趣的。
7月30日
早上10点20分离开医院赴机场，12点20分飞机起飞，经停银川，下午6点着陆在南京机场，7点10分到达瑞海博康复医院。一路上9个小时基本顺利。主要问题是进出机舱十分困难。另外患者在飞机上体温增高到38.7度，感到呼吸有些困难。到达瑞海博康复医院时的体温是38.4度，总体情况还可以。今天没有腹泻。医院的医护人员早已等候，安置患者进入重症病房。明天开始进入康复医疗阶段了。
南京瑞海博康复医院给患者的康复计划
2007年7月31日开始
临床诊断：脊髓损伤，C4-5，AISA-A？
当前主要康复问题：
1、运动障碍-四肢瘫痪；
2、膀胱功能障碍-小便失控；
3、直肠功能障碍-大便失控；
4、**性低血压；
5、泌尿系统感染；
6、发热：体温调节障碍？感染？
7、营养不良（负氮平衡）；
8、生活依赖
预计可能出现的康复问题：
1、痉挛；
2、泌尿系统结石；
3、压疮；
4、异位骨化；
5、继发感染
康复（出院）目标：
1.恢复部分运动功能：运动平面下降1-2个神经阶段；能够长腿坐。可完成屈肘、伸腕，争取伸肘；争取可以使用辅助具进食和操纵计算机。
2.恢复膀胱功能：实现反射性膀胱；陪护者可以进行清洁导尿。
3.恢复直肠控制：争取能够利用****、饮食结构调整，保持规律大便。
4.生活自理程度提高：FIM计分提高30分（入院48分，出院78分）。
5.防止合并症
6.是否可以争取到手动轮椅，甚至更好的结果，尚有待康复训练2个月左右再下结论。
当前康复措施（2周内）：
1、改善运动：
（1）克服**性低血压：抬高床头和直立床训练。使用腹围增加腹压，降低血液腹腔淤滞。必要时使用下肢弹力绷带。争取早日进入轮椅阶段。
（2）三角肌、胸大肌、肱二头肌肌力训练，争取诱发伸腕运动（肌电反馈的电**运动）。使用主被动训练器进行下肢和上肢运动训练。
（3）加强呼吸肌训练，避免肺部感染。
（4）关节被动运动：特别注意手指关节活动，避免挛缩。
（5）膕绳肌牵张，为长腿坐创造条件。
（6）所有直立运动时，强调使用颈围保护。
2、膀胱训练：先观察排尿时间点，进行膀胱容量测定，启动膀胱训练程序，争取在1周内拔除导尿管，改为清洁导尿。
3、体温控制：先排除感染因素，然后按照体温调节障碍进行处理。
4、营养调整：强调口服食物。必要时口服全营养液。
患者的MRI：2007-7-10

7月31日
患者一般情况良好。今天大查房，和护士、治疗师、医师共同讨论了患者的治疗方案。
床上上肢运动、抬高床头、计算水出入量都已经开始。
患者今天的体温在空调故障的时候升高。空调修好后又恢复正常，提示体温调节障碍。
患者的食欲仍然不好。上午和下午各有一次稀便。
上午查了球-**反射，阳性，下肢痉挛已经开始出现。
采用了特殊的床垫，床面可以随患者的体重而相应变形，以均匀分布压力。我们期待在护士的严密观察下，可以大大延长翻身的时间。
8月3号
患者直立床训练40度可保持2分钟，30度10分钟。大便今天1次，基本成形。
食欲有所改善，完成一日三餐。
夜间睡眠欠佳，今天加强白天的活动训练，争取调整睡眠规律。
前臂旋转运动能力有所增强。
可以大声说话，但仍然费力。
体温正常。水入量4000ml，出量3600ml。目前还是保留导尿，所以大量饮水有利于膀胱冲洗。膀胱处理：膀胱冲洗2次/日，排尿时间点仍然在观察中。膀胱安全容量500ml(19 cmH2O)，提示目前逼尿肌仍然处于迟缓状态。
8月6号
患者昨天体温38左右，今天体温基本正常。考虑为体温调节障碍。
昨天大便2次，有成形大便，但仍然有稀便。考虑为肠道激惹综合征。
昨天水入量3200ml，出量2880ml。患者感觉口干，夜间小便明显较多。分析原因，患者白天有较多的坐位训练，因此有可能水分集聚在下肢。夜间进入平卧为主的阶段，出现尿量相对增多的现象。目前无肾脏功能损害的任何迹象。
今天中午拔除导尿管，观察排尿功能恢复情况。仍然继续膀胱冲洗2次/日。清洁导尿按照预定时间点进行。
患者可以摇高床头45度坐起10分钟。上肢运动继续进行，屈肘运动可以连续重复10次，前臂旋前和旋后可以重复20次。左上肢较好。下肢肌肉张力开始增高。直腿抬高左76度，右70度。左肩关节疼痛仍然存在，已进行蜡疗2次。
患者的音量明显提高。胸闷明显改善。食欲显著改善。
昨天小于（脊髓损伤C3-4）和患者进行交谈，告诉患者他的康复经历（他受伤时情况比患者重，曾有气管切开，但是目前已经可以***步行），对患者有极大的鼓励，大大增强了主动锻炼的积极性。
2007-8-7
下面是治疗师焦龙的记录：
今天下午尝试着将患者李建新转至高靠背轮椅进行治疗。轮椅靠背呈倾斜30度左右，患者带颈托，双下肢伸直，做轮椅持续近20分钟，其间推患者出病房在二楼转了一圈，向患者介绍了二楼的病房情况，整个过程患者血压：收缩压在100mmHg左右，舒张压在65mmHg左右，患者未诉任何不适，且说话均能发出声音，考虑到患者近一个月第一次做轮椅离开病房（转入我院的离开病房除外），可能比较兴奋，有体质透支的可能（无科学根据，只是个人判断），固给予患者坐了近20分钟，然后转移至病床平卧休息，问其本人自感是否有不适，患者诉无任何不适，随测血压：110/70mmHg。下午治疗结束约一个小时后（约17:30）至病房询问患者是否有不适，患者诉无任何不适，只是治疗后睡了约半个小时（入院至现在治疗后患者均会小睡一会儿）。
考虑到患者的能力，我计划本周治疗计划修改为：1、上肢仍肩部和屈肘肌力训练为主。2、双腕伸肌进行中频电**。3、坐轮椅训练，希望能在本周能在靠背角度、坐轮椅时间上有所突破，然后从下周开始至治疗室进行治疗。但在整个治疗过程中颈部保证100%的稳定。本周这几天电动起立床给予暂停（考虑到患者的体能方面，在坐轮椅训练和站立床训练取其一），如患者能至治疗室进行治疗，然后以电动站立床为主。我这个治疗计划是刚刚考虑后进行的修改，
我完全同意焦龙的计划。医生和治疗师有效的沟通是康复医疗的特点，也是瑞海博模式的重要特征之一。
8月8号
今天立秋。南京的高温有所下降。
患者今天运动量较大。轮椅已经超过20分钟，上肢的运动也有新的改善。大便已经成型，食欲显著改善。总体情况逐步好转。
膀胱处理仍然在探索中。患者夜间尿量显著较多。最近2天的出量超过入量。我们正在进一步观察。今天复测膀胱容量，发现入量到达1000ml（这是一个大胆的意图），膀胱压力不到20 CmH2O。说明患者的膀胱逼尿肌尚处于迟缓状态。因此不太容易出现肾脏返流。这给我们的临床处理带来了很好的安全因素。
8月9号
患者今天的活动量很大，差不多白天都在各种活动。坐高靠背轮椅可以达到直立45度左右。患者的情绪不错，食欲良好，说话的音量已经正常了。
8月12日
病区沈医师的报告：患者体温星期五下午以来在37—38.4度之间波动，星期六早晨我接班时体温38.1度，上午最高38.4度，早晨5点半到11点半六小时只导出350毫升尿，颜色深-黄，气味浓重。患者口唇干燥，舌苔厚而干燥。交待家属只要患者口渴想喝水，就可以喝。下午4点导尿620毫升，体温降至37.7度。晚上8点后基本停止喝水，因患者白天喝水较多，将导尿时间稍微调整，19点导尿650毫升，21点15分导尿720毫升，23点30分导尿180毫升，早晨5点导尿600毫升。但早晨6点时体温又升至38.3度。我感觉增加液体入量对他体温降低有一定帮助，他的持续发热不象是感染，是否与他前一段时间大量使用抗生素引发的菌群失调有关，患者昨天下午大便一次，成形质软，其他无特殊情况。
我的回复：体温升高是可能和气温有关。重要的是，务必采取措施把他的室温降下来。他们基本上是开着门的。要提醒他尽量关门。导尿的时间点是逐步趋于合理了。但是还要调整到每次导尿量500ml以下。另外要注意患者的低钠血症问题。患者在入院前和入院后血钠均偏低。低钠状态下，肾小球滤过率增加，从而尿量会增加。所以务必要在周一复查血生化。低钠血症是高位脊髓损伤非常常见的情况，值得大家高度重视。
8月14日
患者昨天晚上发热达到39.3度，夜班医师使用了抗菌素。今天的体温基本控制在38度以下。昨天的白血球很高（超过1.3万），今天已经恢复到正常水平。今天的康复锻炼继续进行，轮椅坐位已经超过50度，只是减少了肌力训练的强度。患者的口渴依然存在，血钠逐渐升高，但仍低于正常水平。
患者的精神状态不错。对于脊髓损伤后的心理打击逐步开始适应。
8月15日
治疗师的意见：
昨天下午利用高靠背轮椅进行训练，角度是５０度，患者坚持了２５分钟，然后患者诉稍感头晕，给予转移至病床上休息（患者第一次这么好的表现，体力消耗相对较大，固未对患者进行适当调整，加大训练量），大约５分钟后症状缓解．计划今天给予加强坐轮椅训练，然后明天能够正式转移至治疗室进行各项治疗，可是今天患者上午体温在３８度左右，治疗继续，强度降低．下午体温在３８．５左右，坐轮椅训练下午给予暂停，如果患者体温降至３８度以下后，观察几天后能至治疗室进行治疗（到治疗室可以是较短的治疗，主要想让患者尽早容入治疗的氛围中）？明天暂不考虑至治疗室进行治疗．现在患者处于低钠血症阶段，我治疗方面在**变换方面设置一个过度角度（如在轮椅５０度转至病床时先把病床升至月２０度左右，将患者转移到病床上，让其先适应小角度，然后将病床摇平，防止脑部充血太快）合适吗？谢谢！
我的回复：
你的基本思路是正确的。
如果患者体温不超过38.5度，短时间去治疗室应该没有问题。但是在发热期间不要进行太多的肌力训练，也不要导致疲劳。低钠血症与**性低血压的关系不大。所以没有特别的必要去设置过渡角度。患者也不可能发生脑部充血。患者的积极性要注意保护，但是不要让他过分训练。
8月17日，医生的报告
体温：16日体温在38°到38.6°之间波动，17日凌晨38.8°，17日上午在38°到38.3°之间波动，下午16：00 37.4°，其间做抗生素治疗及温水擦浴，无其他特殊处理。
出入量：16日总入量3580ml，包括500ml输液，总出量3760ml，其中在13：30、17：30导尿900ml，20:00导尿1000ml。
大便：每日做直肠**，但**后仍不能排便，近两日便成形
血尿常规：16日血常规正常：白细胞6600，中性46％，尿常规正常
抗生素：头孢哌酮舒巴坦纳，今日晨黄主任查房考虑两日后停用
运动训练：
1、肌肉力量训练
左上肢：屈肘3级（抗轻微阻力），前臂旋前旋后：旋前3、旋后4－；肩外展2＋到3－；肩内收2级
右上肢：屈肘2＋到3－；前臂旋前旋后： 3级；肩外展2－；肩内收 0
2、**性低血压：现高靠背轮椅可至50°，患者两日前下午体温正常时可坚持30分钟，这两天因体温问题体能较差，50°可持续10分钟左右，患者主诉头晕、目眩、胸闷降低轮椅角度。
3、腘绳肌牵伸：基本可达中立位
4、左肩疼痛：仍有疼痛，入院时肩关节前屈90°或外展90°时疼痛不可忍受，现前屈、外展可至100°，今日行经皮电**镇痛
5、关节活动度：正常，除左肩疼痛受限
8-20
治疗师的报告：
本周六、周日患者的体温保持在38度以下，睡眠较差，进食无明显变化，患者精神较好，考虑利用高靠背轮椅将患者转移至治疗室进行治疗。并争取医生的意见，医生给予肯定。今天上午十点将患者转移至治疗室（轮椅靠背约在50度位置），进行了上肢的残存肌力的训练，四肢的被动运动，双腕背伸肌的电**，坐轮椅训练。上午训练量给予稍微减少（考虑到患者首次至治疗室治疗，转移、和其他患者交流等活动的参与，体能消耗无形之中在增加），下午患者未诉任何不适，治疗量给予相应增加，但仍少于上周的强度。整个过程患者精神均较好。下午坐轮椅训练时患者靠背达60度，双膝关节屈曲约30度，持续10分钟，，问患者是否有不适，患者诉无头晕、胸闷等症状，仅感觉稍累，想转移至病床上休息，遂将患者转移至病床上休息。从本周治疗方案我准备更改为：1、四肢的被动运动。2、加强上肢的残存肌力训练。4、利用电**双侧伸腕肌。5、至治疗室适应一至两天后恢复利用电动起立床训练（矫正**性低血压）。6、轮椅训练。所有治疗均至治疗室进行。转移患者仍以四人平移方式进行（头部一人，躯干两人，下肢一人）。以上是我准备在明天或后天开始进行的治疗方案，不知是否恰当，请您给予指导。
我的回复：
很好。在增加活动过程中，注意患者颈部活动仍然要限制，并注意保护。另外患者的肩痛需要关注，并积极处理解决。患者直立训练的情况要及时通报护士，以便护士调整清洁导尿的时间点。
8月24日，管床医师的报告：
体温：本周体温基本稳定在36.5－37.5度之间，偶尔也会出现37.8度，基本上正常，患者存在体温调节障碍，小范围的波动不可避免。
出入量： 总入量（ml） 总出量（ml）
20日 周一 2255 3080
21日 周二 2575 2680
22日 周三 2965 1675
23日 周四 2305 2240
这是我从护理记录单上查的，其中周一和周三的出入量都很不平衡。我知道周一肯定是记错了，那天是有部分的饮水量是在楼下治疗时候喝的，护理部那边没记。至于周三的出小于入1000多毫升就不好解释了，患者不存在大量出汗，也没有腹泻，大便成形，不知道是不是又记错了。
大便：直肠**，但**后仍不能排便，便成形
血培养结果今天出来了，正常；尿常规白细胞3－4个，潜血＋＋，患者近两日导尿终末有陈旧性血丝，
睡眠：口服奥氮平 2.5mg 每日睡前，加上运动负荷较强，近两天都能睡到6－7小时
运动训练：
1、 肌肉力量训练
左上肢：屈肘：4（抗1.5kg 20次）， 前臂旋前旋后：旋前3、旋后4， 肩外展2＋到3－， 肩内收2级
右上肢：屈肘：3 （抗重全rom 20次）， 前臂旋前旋后：旋前3、旋后3， 肩外展2－， 肩内收0级
肌肉力量方面屈肘本周的进步是有实质性的，完成了跨级的增长；前臂的旋前旋后，旋后比旋前强很多，因为有肱二头肌的参与; 左侧肩关节外展下周应该能够达到3级，胸大肌的力量也不错，有2＋
2、 **性低血压：现高靠背轮椅可至50°，患者能够坚持很长时间（40分钟以上），下周我们打算把患者推到中华门一带去看下外景，患者已经接近两个月没有外出，这对改善患者情绪应该有很大帮助，当然对患者体能也有一定要求。
另外，床头摇高可达到60°。遗憾的是直立床没有太大进步，还是在45°（5分钟左右），患者的血管调节能力还是比较弱，建议使用下肢加压绷带，也许会有帮助。
3、 腘绳肌牵伸：现在两侧可达100°，这个角度长腿坐位基本上可以，下周牵伸的时间会相对减少。
4、 左肩疼痛：仍有疼痛，入院时肩关节前屈90°或外展90°时疼痛不可忍受，现前屈外展可至120°，现做干扰电镇痛
5、 关节活动度：正常，除左肩疼痛受限
我的意见：
体温已经没有大的问题。感染已经有效解决。
尿量的纪录需要抓紧核实。但是最重要的是，患者的水摄入大大减少，预示低钠血症即将纠正。
导尿的动作需要高度重视，避免损伤。
肌力训练可以继续进行。增强轮椅坐的能力将是下周最突出的目标。希望能够达到带患者出门。