当代临床心脏电生理进展

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当代临床心脏电生理进展

发表日期：2006-02-15  作者：杨荣平  
　心律失常的临床心脏电生理研究促进了临床心电生理学的发展，近20多年来，已形成了一个专门学科，从心律失常的发生机制到诊断和防止，内容十分丰富。本文就临床心脏电生理近十年的进展作一介绍。?
　　一、快速性心律失常的发生机制?
　　目前对快速性心律失常的发生机制归纳为三类，即“折返性”、“异常自律性”和“触发性”。
　　1，折返性　临床上百分之九十的快速性心律失常为折返机制所致。心电学上的新名词回波Ｅｃｈｏ，是心脏某一部位激动后，经折返环路又一次引起心脏的激动。连续的折返激动，则引起折返性心动过速。要维持连续的折返，必须同时具备“折返环路”、“单向阻滞”和“缓慢传导(肢)”三个相互内在联系的条件。现已清楚，折返性心动过速具以下电生理特性。?
　　(1) 程序电**引发与终止的心动过速；?
　　(2) 诱发心搏引发心动过速前，在折返部位产生临界性的传导延缓；?
　　(3) 拖带现象(ｅｎｔｒａｉｎｍｅｎｔ)：具有可激动间歇的折返运动的频率，在超速起搏下，随起搏频率的增加而增加，且出现起搏冲动与从折返环路中外出冲动相互之间的融合。?
　　2、异常自律性　临床上，异常自律性虽少见，但均为心脏病理现象。异常自律性是相对于正常自律性而言。其发生在异常膜电位水平(—60——40ｍｖ)，为心肌组织舒张期的异常激动灶。在电生理上，心肌组织的正常自律性具有超速抑制的特性，而异常自律性不具有超速抑制的特性。?
　　3、触发性 亦为心脏病理现象。它的发生以后除极为基础。所谓触发性激动是指动作电位在复极过程中所伴随的继发性除极，当继发生性除极达到阈值，便可发放一个或一连串完整的冲动。动作电位在复极过程中所伴随的继发性除极，称为后除极(After depolariazation)。后除极，发生在复极完成或接近完成时。早发后除极发生在高膜电位水平(-75至-90ｍｖ)，迟发后除极发生在低膜电位水平。?
后除极的电生理特性：?
　　(1) 早发后除极(EAD)发生于基础心律减慢的基础上，心律越慢EAD幅度越大。?
　　(2) 迟发后除极(DAD)发生于基础心律加快的基础上，心律越快，DAD幅度越大；早搏越提前，DAD幅度越大。DAD引起的触发性心动过速，可因程序电**而引发，也可因程序电**或超速抑制而终止。?
　　二、各种快速心律失常的电生理进展?
　　1、房室结折返性心动过速(AVNRT)：?
　　房室结快、慢通道是引起房室结折返性心动过速的原因。由于射频消融的引入，使人们对房室结折返的途径有了新的认识。以往认为房室结折返发生在房室结内。现在越来越清楚，房室结折返涉及其结周组织。前向传导时，房室结接受两组心房激动，一组来自房室结的前面，为房室结的快通道，其传导包括房间隔→前表层和深层移行细胞群→致密结远端部分的传导；另一组来自房室结的后面为房室结的慢通道，其传导包括界嵴速→后移行细胞群→整个致密结的传导。在逆向传导时，房室结有两个出口，房室结的前面比后面易于先激动。房室结的有效不应期测定，用心房程序电**测定。使房室传导曲线突然延长超过60ms的最长的A1—A2联律间期即为快通道的有效不应期，A2不能通过慢通道下传的最长的A1—A2联律间期是慢通道的有效不应期。因此房室结的有效不应期即为慢通道的有效不应期。快通道的功能不应期是快通道传导曲线上最短的H1—H2间期，此即房室结功能不应期。?AVNRT发生机制为房性早搏在房室结的前面入口发生阻滞，经后面时入房室结，并在房室结发生一定延迟，然后返回入房室结的前面，发生折返，这就是慢一快型AVNRT。反而形成快---慢型AVNRT。根据这样的理论，目前射频消融改良房室结均在房室结周围进行。?不连续的房室传导曲线是房室结纵分离重要的电生理特性，但其在人群中的发生率为10—46%。其产生的电生理基础为快通道的有效不应期必须长于慢通道的有效不应期及心房肌的功能不应期，快慢通道的传导时间必须不一致。若快慢通道传导时间一致或相近，就使房室传导曲线呈连续性。在阵发性室上速中，连续的房室传导曲线并不少见。
(2) 心房颤动?
　　对心房颤动的发生机制的认识经历了相当悠长的过程，归纳起来有单个异位节律点、多个异位节律点和折返环等学说。Lewis和Moe在动物实验及临床测定中认识到心房颤动是由于解剖上(如大静脉开口”心肌病理改变)或功能上的因素(不均匀的复极)，使冲动波阵分离成许多小的折返环而形成。心房内角部开口所形成的非传导区，导致房内传导的分裂和变形，造成传导的不均衡性是产生心房颤动的主要原因。心房的折返波和折返波的相互关系构成了心房颤动的超稳定性。?
　　消除房颤可采取如下途径：?
　　a.在数量上减少乃至消除折返通路；?
　　b.在性质上改变折返回路的种类和比例；?
　　c.在动力学上降低折返波之间的结构稳定性。?
　　1991年CoxMaze提出的迷宫手术满意上述三个条件，使房颤得到根治。目前已有射频
　　消融治疗房颤的尝试成功病例。?
　　三、快速性心律失常的非药物性治疗?
　　当今的心脏病学家，通过临床心脏电生理，包括心脏内膜标测、心脏外膜标测、心脏程序电**等手段，更深入地研究和探讨心律失常的机制，也可以通过临床心电生理等非药物性治疗手段根治快速性心律失常。国际上快速性心律失常的非药性治疗始于1968年，是Cobb医师为一例“B”型预激综合征快速性心律失常的病人，采用手术切割右侧旁道得到根治。我国这一领域的手术根治为南京市鼓楼医院马德赞、张全复教授，于1978年心脏外膜标测指导下，手术根治预激综合征快速性心律失常的成工作为开始，开创了我国快速性心律失常介入性治疗。目前，包括手术切割和射频消融在内的各种非药物性的治疗措施已在我国广泛开展。
　　快速性心律失常的介入性根治方法基于快速性心律失常折返环路的某一途径，异位兴奋灶的介入阻断，或改良房室传导，从而根治快速性心律失常。其方法有如下几种。
　　1、手术切割法?
　　目前用手术切割法根治的心律失常有预激综合征、心房扑动、心房颤动、室上性心动过速和室性心动过速。这些均需在心外膜标测下进行。对预激综合征者，关键需对房室旁道作精确定位，手术切割旁道后更需作心脏外膜标测确定旁道是否被切除，同时心脏程序电**，未能引发出心律失常。目前手术根治预激综合征只局限于先天性心脏病、风湿性瓣膜病合并预激综合征者。?
　　心房颤动的手术切割根治术也叫迷宫手术。迷宫手术既保留窦房结至房室结“走廊”，又使窦房的冲动传导到各分割的心房组织，使心房肌能收缩一致。各条分割的心房组织都形成“盲端”，且作为基质不足以形成折返环。目前已有用化学消融合冰冻消融代替部分手术切割的尝试，以减少心脏损害，缩短手术时间。?室性心动过速的手术切割一般均用于冠心病室壁瘤患者。先标测室壁瘤与正常心肌组织之间的心室碎裂电位部位，此为室性心律失常的缓慢传导区，在此区域作心内膜分离，作心内膜切除和环切术，可消除室性心动过速。目前已有激光心肌消融术治疗室速的尝试，其也可与手术法结合作用。
?　2、经导管消融术?
　　经导管消融术(CA)治疗快速性心律失常始于十五年前。开始时CA用于阻断房室交界区，以替{MOD}胸手术治疗。以后CA逐渐发展为治疗快速性心律失常。由于消融能源的不同，CA又分为高能直流电消融、低能直流电消融、激光消融合射频消融。?
　　直流电消融利用电复律仪释放直流电，将复律仪的负极与心内导管连接，在心内释放2-3KV及40-60A，相当于300±J的电能，达到损毁快速性心律失常起源灶或折返途径的某一段。
　　由于直流电消融产生气压伤有心脏穿孔、心包填塞、完全性房室传导阻滞、冠状动脉痉挛和致严重心律失常等并发症，因此逐渐被较安全能量的射频消融代替。?
　　射频(RF)是高频交流电。它的优点是可以克服直流电能的缺点，不产生气压伤，病人无需全麻，对导管电极无损伤，导管可重复使用。RF的能量可控，产生的热度(50-70度),只对靶点组织起到凝固作用，一般不破坏心内膜。释放的电能不超过50VA，损伤体积小，更为安全可靠。自1987年开始应用于临床快速心律失常的治疗以来，我国已于90年代得到推广。目前该项技术已成为预激综合征、房室结折性心动过速、I型心房扑动和束支折返性室速、特发性分支型室速的安全有效根治治疗措施。?
　　射频消融治疗的关键环节是标测定位和消融导管的位置是否到位，如预激综合征，消融电极应放在或靠近旁道定位上；房室结折返性心动过速者，消融电极应选择后径路或下径路上，以消融慢径路；I型房扑者，消融电极放置右心房低位的Koch氏三角区内缓慢传导区；室性心动过速者，消融电极放置室速的起源部位和缓慢传导区内(舒张中期碎裂电位表示)或拖带部位。?
　　多项统计说明，射频消融治疗快速性心律失常成功率高，一组统计10035例心律失常，射频消融成功率95.75%，并发症1.8%，复发率2.6%，死亡率0.06%。?
　　3、无水酒精的化学消融术?
　　无水酒精用来破坏神经传导早已被公认和采用。动物实验也证实，无水酒精有破坏房室束传导的作用。世界上首先应用无水酒精根治快速性心律失常的是我国南京鼓楼医院的马德赞教授，较国外早七年—九年。1980年，马德赞教授首创无水酒精旁道定位点心肌内注射根治预激综合征成功；1989年，Brugada等经冠状动脉无水酒精化学消融治疗三例室性心动过速获得成功；1992年，北京阜外医院应用同样方法治疗室性心动过速二例成功。归纳化学消融术有两种方法。?
　　(1) 无水酒精心肌内(注射)化学消融术　主要用于心律失常的外科治疗。此技术必须在心外膜标测定位下进行。目前主要作为预激综合征手术切割治疗的补充，也可用于房性心律失常的治疗或作为迷宫手术的补充。
　　(2) 经冠状动脉化学消融术 此技术的应用必须将冠状动脉造影技术与心内膜标测技术结合，采用经冠状动脉“标测”心律失常。经冠状动脉“标测”是将冰盐水”抗心律失常药物分别注入不同冠状动脉分支内，或用阻断局部血液{MOD}的方法终止心律失常。如果某一分支管内的心律失常可被反复终止，则可确定该分支为心律失常的起源灶或折返径路区心肌血管，即心律失常关联血管。在确定心律失常关联血管后，用无水酒精等化学药物阻断关联血管的血供，达到消除异位兴奋灶或阻断折返径路的目的。?